Medicina centrada en la persona

El diagnóstico diferencial de la medicina centrada en la enfermedad.
Antes de explicar el método de la medicina centrada en la persona que ve filosóficamente hablando, a los humanos como organismos vivos autogenerativos, que expliqué en la entrega pasada, vamos a revisar cómo funciona el método dominante de la medicina centrada en la enfermedad. Cuando usted va a consulta con un médico que asume la idea de la “máquina biológica”, suele recibirlo con preguntas cerradas:

“¿Qué le pasa?”. En la mente del médico está la pregunta sobre síntomas corporales, no síntomas afectivos, o situaciones de su contexto que le podrían estar afectando. En las instituciones públicas las preguntas son a veces más limitantes: “¿Viene por su medicina para la presión arterial?”. Un médico más amable le puede preguntar: “¿En qué puedo servirle?”.

De cualquier manera, en el modelo centrado en la enfermedad, el médico rápidamente sigue con preguntas cerradas respecto a los síntomas: ¿Desde cuándo tiene tal o cual cosa? ¿Cómo es? ¿Qué lo incrementa? ¿Qué lo mejora? Etcétera. Después le “interroga” en búsqueda de más síntomas. Sigue una exploración física (a veces sin informar qué se busca). Puede darle solicitudes de laboratorio o imagen; le da una explicación en palabras técnicas como si usted estuviera obligado a conocerlas bien.

A veces pregunta si usted entendió. Si la consulta es en el hospital y se revisan una multitud de exámenes, quedan muchas dudas que dado el contexto de premura y actitud del médico, mejor no se pregunta. Al final, el médico por lo regular termina la consulta entregándole una receta, una solicitud de estudios, o un papel para interconsultas.

Lo típico es: “Tómese esto y aquello y que le den cita dentro de seis meses… Llévele esta nota a su médico familiar. ¿Alguna duda? Bien, en caso de que se sienta mal pase a urgencias de su clínica o del hospital”. El médico de la institución pública hace una nota en el expediente, la cual determina la supuesta calidad de atención que usted ha recibido.

En el medio privado no hay siquiera revisión de los expedientes por alguna autoridad sanitaria. En la medicina privada suele haber más amabilidad y más sonrisas: “Mire, vamos bien, usted no se preocupe, tómese lo que dice la receta, compre la marca que le di, no compre genéricos. Va a estar bien, vuelva en un mes con los nuevos estudios de laboratorio (1). Ya veremos si es necesario cambiar sus medicinas. Cualquier cosa me llama. ¡Ah!, ¿con qué empresa de seguros tiene su póliza de gastos médicos?”.

El método clínico centrado en la persona (MCCP).
Expliquemos con un ejemplo real cuando el médico le considera un organismo autogenerativo y contextual:
Una mujer de 64 años (la llamaré la señora M), viene sola a consulta, ella comenzó el diálogo:

– Buenas tardes doctor. Mire, me siento mal, me duele la garganta, la tos no se me quita, no sé qué tengo, como que me va a dar gripa, pero ni me da, no me fluye, ni se me quita, ya me dieron unas medicinas (antimicrobianos y sedantes) hace cuatro días, y yo no me compongo; también me duele la cabeza, me falta fuerza…”.
Reviso su garganta y otros datos que permiten decidir si tiene una faringitis bacteriana o una de causa viral (en este caso es claramente de origen viral). En pocos minutos me queda claro que M cursa con una faringitis viral sin complicación. Mi explicación es como sigue:

– Señora M sus pulmones están muy bien, estoy completamente seguro de que no hay complicación, y parece que le quiere dar una gripa, su cuerpo se está defendiendo muy bien”.

– Qué bueno doctor, eso me tenía preocupada. (Su aceptación me confirma que concordamos) sigo hablando: Ya no voy a darle antibióticos, no nos ayudan en este caso (asienta con su cabeza). Sin embargo, tengo la impresión de que su cuerpo está expresando cierta tensión que parece haber en su mente, tal vez preocupaciones, no sé (pausa, silencio).
Los ojos de la Sra. M se llenan de lágrimas; la miro mostrándole que entiendo que sufre. Se anima y dice:

– Estoy a punto de perder mi casa, ya me embargaron todos mis muebles, estoy desesperada.
Siento su angustia, la animo a expresarse, gime, respira un poco y relata que los embargos son por las deudas de sus hijos, llora fuerte con quejido intenso… Percibo sus sentimientos de impotencia, rabia, al sentirse decepcionada de sus hijos. Mi recurso primordial es la escucha plena guiada por ecuanimidad compasiva.
Acordamos iniciar un antidepresivo que induce sueño, tomar caldo de pollo y frutas en cada comida y la vería en tres días. M buscará ayuda legal. Se despidió sonriente.

– No sé por qué, pero me siento aliviada; qué bueno que lo conocí doctor, nunca había consultado a un médico familiar.
Semanas después estaba mejor y había conseguido ayuda legal. En el método clínico centrado en la persona se hilan finamente los síntomas con el estado afectivo e ideas de la persona, se busca llegar a un acuerdo de cuáles son los problemas por tratar, y el papel que le corresponde al médico y el que corresponde a la paciente. Esto no funciona sin una sintonía empática compleja y multinivel que denomino “ecuanimidad compasiva”.

¿Qué tanto debo averiguar en cada consulta y en cada caso?
Cuando el caso es más complejo, el MCCP indaga sobre la historia de vida de la persona, sobre su familia de origen; el contexto comunitario actual y pasado. Al ritmo que la persona desee y en consultas subsecuentes programadas especialmente para escuchar su narración. El recurso fundamental de la medicina centrada en la persona es fortalecer la relación médico-paciente sobre la base de la ecuanimidad compasiva. Esto no es sencillo, requiere teoría y práctica específicas. Ya tocaremos el tema de un método para enseñar ecuanimidad compasiva a médicos generales, y que me permitió obtener el grado de doctor en investigación psicológica por el ITESO.

Autocrítica
Alguien versado en casos como el que relato, notará que no indagué sobre una figura claramente ausente, el esposo o pareja de M. Cada cosa a su tiempo y al ritmo de las personas. No se trata de satisfacer mi curiosidad o “estudiar a la familia de M, tipificarla o clasificarla como disfuncional, u otra”; se trata de construir una relación médico-paciente con poder terapéutico que ayude a servirle mejor.

Cierre de la entrega
El MCCP se publicó por primera vez en 1993 (2) 31 años después sigue ausente de las escuelas de medicina y sistema de salud de México. Estos temas de la relación médico-paciente-familia son extraños a la biomedicina. Un destacado autor describe esto como “magia”, les parece un misterio (3). Pero el método clínico centrado en la persona que integra al diagnóstico diferencial clásico no salió de la nada; se requirió de unos 25 años de investigación de diversas ciencias para darle concreción: la antropología, la comunicación, diversas psicologías, la epidemiología y métodos numéricos y cualitativos. No hay magia, son ciencias en el sentido amplio del término.

Notas y referencias:
(1) Hoy los médicos privados no piden exámenes selectivamente, sino paneles de laboratorio en paquetes. (Como venden hoy en “combos” las tortas y las hamburguesas). Lo peor del tema es que algunos laboratorios y gabinetes le dan hasta el 30% del costo de los exámenes al médico que pidió los pidió).
(2) Stewart, M., Brown, J. B., Weston, W. W., McWhinney, R. I., Mc William, C., & & Freeman, T. R. (2003). Patient-centered medicine. Patient-centered medicine. Transforming the clinical method. Abingdon., U.K.: Radcliffe Medical Press.
(3) Lifshitz, A. (2022). Saber y magia. Reflexiones contemporáneas sobre el arte de la medicina. México: Palabras y Plumas.