La persona y su contexto en medicina

Un lector hizo una acotación vía Facebook:
Un atento lector de mi columna del 26 de octubre, consideró que ésta se entendería mejor si la hubiera intitulado “La medicina centrada en la persona y su contexto”. Estoy de acuerdo. No se le describe así porque en cada caso la atención del contexto es diferente según sea necesario y posible en el momento que se atiende al paciente y en concordancia con el problema que le hizo buscar atención médica. Cuando atendemos niños, personas de edad avanzada y otras circunstancias, el contexto se presenta en personas concretas que los acompañan. Un bebito de pocos meses que nos es traído por su madre o padre, de inmediato traduce un contexto que buscamos averiguar. Igual hacemos cuando el anciano con serios problemas de salud es acompañado por un vecino o un amigo y no un familiar directo.

La información científica en biomedicina carece de contexto

La valiosa información del contexto inmediato (la familia) y distal (trabajo, comunidad) está ausente en los estudios que leen los médicos (incluso los que buscan buena información). La metodología de la investigación científica que domina en la medicina deja fuera los contextos de las personas que incluyó en su indagación. Para que un estudio clínico sea valedero científicamente restringe lo más posible los criterios de admisibilidad, además que es imposible incluir en los estudios variables como: ¿Qué calidad de relaciones íntimas tienen los pacientes? ¿Son optimistas o pesimistas? ¿Tienen confianza en su médico? ¿Son viudos, solteros, bisexuales, homosexuales…? ¿Tienen mascotas? ¿Tienen conflictos en el barrio donde viven? ¿Son creyentes o son no-creyentes? Y así inconmensurablemente, los contextos humanos son imposibles de incluir en un estudio científico habitual. Así las cosas, la información que alguna vez pretendió ser la “la base del ejercicio médico” conocida como Atención Médica Basada en Evidencia (AMBE) (1) es tan solo la información organizada respecto a la enfermedad restringida a las etiquetas diagnósticas “diabetes mellitus”, “cardiopatía isquémica”, “esquizofrenia paranoide”, “fibromialgia” o la que sea.

Para tratar personas reales es claramente necesario conocer a la persona concreta que se va a atender. Sin ello, el médico actúa en un gran vacío de información específica que solo podrá llenar conociendo a la persona que trata y su contexto. Esta simple verdad sigue sistemáticamente ignorada por la escuela de medicina y las instituciones que imponen las llamadas Guías de Práctica Clínica GPC) que están hechas a partir de selecciones de información científica centrada en la enfermedad y necesariamente sin contexto como se explicó.

¿Pueden ser normativas las guías de práctica clínica?

El tema tiene una relevancia política que lo hace prácticamente un tabú en el sistema de salud y en las universidades en México. Se pretende ignorar que las GPC son documentos que se construyen conforme los intereses específicos de los actores que las elaboran (instituciones públicas, privadas, grupos sociales, industria médica) (2), en realidad son hechas bajo pedido. Entre las críticas mayores la AMBE es que convierte a los médicos en técnicos de los servicios de salud (3).

Y hasta aquí dejo el tema para dedicarle más de una columna en el futuro; no obstante las citas que ofrezco son un de alto valor para quien desee verificar mis afirmaciones. Para una revisión a fondo del tema remito a mi publicación de 2017 en Madrid, España (4). Dejo unas preguntas: ¿Por qué un sexenio tras otro cambian las directivas federales que pretenden prevenir y tratar el complejo panorama epidemiológico nacional? ¿Qué impacto en la salud de la población puede tener la certificación de los médicos hecha a partir de guías de práctica clínica con carácter normativo? ¿Ya se claudicó en el objetivo inicial de la medicina de formar médicos con el más alto sentido de juicio clínico, sabiduría (phronesis aristotélica) para decidir en cada caso?

¿Por qué es tan importante conocer el contexto de las personas en la atención médica?

Vayamos al grano, la integración de ciencias como la psicología, la inmunología, la endocrinología y la neurofisiología han demostrado cosas como las siguientes: Las parejas que discuten acremente tienen elevación de sustancias inflamatorias en los siguientes días y esto entorpece la cicatrización de heridas quirúrgicas (5). No es descabellado suponer que la inflamación crónica por este motivo genera y empeora una amplia gama de enfermedades.
Hay estudios de buena calidad que demuestran que las personas con elevada hostilidad desarrollan enfermedad pulmonar obstructiva crónica de la misma magnitud que los fumadores crónicos (6). Vivir con una pareja altamente hostil podría ser causa de estrés crónico que veremos en otras entregas.

En suma:
Conocer el contexto proximal y distal de las personas que atendemos ofrece información que no puede obtenerse de las publicaciones científicas. La información contextual es específica del caso y no es extrapolable a otros. Sin embargo, tal información específica tiene muy alto valor para formular planes de tratamiento aceptables y eficaces para cada persona. Es momento para enunciar algo ignorado por todo el sistema de salud, la información que un médico general acumula a través de los años con cada paciente-familia que trata es co-construida porque las personas no confían su intimidad de igual manera a cualquier médico (mujer u hombre). Por eso, cada médico forma parte del pronóstico de sus pacientes, y mientras más larga y de mayor calidad sea la relación médico-paciente-familia, mayor será el beneficio en salud y uso adecuado de recursos.

Se entiende que, un sistema de salud coherente y democrático debería dirigirse a promover y mantener una relación médico-paciente mutuamente voluntaria por décadas; y preparar la transición entre un médico general y otro, porque el conocimiento personal de los pacientes y sus familias es por regla intransferible.
Termino: ¿Qué sucede si el médico general es enseñado a clasificar a la familia del paciente en lugar de tratar de comprender las complejidades de su contexto?

Notas y referencias:
(1) Barends, E., & Briner, R. B. (2014). Teaching evidence-based practice: Lessons from the pioneers. An interview with Amanda Burls and Gordon Guyatt. Academy of Management Learning & Education, 3, 476-483.
(2) Saarni, S.I., & Gylling, H.A. (2004). Evidence based medicine guidelines: a solution to rationing or politics disguised as science? Journal of Medical Ethics, 30, 171-175.
(3) Miles, A. (2007). Science: A limited source of knowledge and authority in the care of patients . A review and analysis of: ‘How doctors think. Clinical judgement and the practice of medicine.’ Montgomery, K. Journal of Evaluation in Clinical Practice., 13, 545-563.
(4) https://www.researchgate.net/publication/319112478_Ensenar_un_camino_de_la_evidencia_cientifica_hasta_la_persona
(5) Kiecolt-Glaser (2002). Annual Review Psychology, 53, pp.83-107.
(6) Lehrer, P. (2006). Anger, stress, dysregulation produces wear and tear of the lung. Thorax, 61(10), 833-834.
[email protected]