El “efecto placebo” es un error conceptual no corregido

Los estudiantes de medicina escuchan muchas veces el término “efecto placebo” durante su formación; pero, nunca no se ahonda en la explicación del término. De hecho, muchos médicos confunden el sustantivo placebo, con el concepto “respuesta al placebo”, esto se debe a que la educación y práctica de la medicina elude el análisis de las cosas que no caben cuando se ve al individuo como una máquina biológica (explicado en la columna del 19 de octubre pasado).

Definición de placebo y de “efecto placebo”

Un placebo -sustantivo- es una sustancia químicamente inerte (por ejemplo almidón o azúcar, solución salina fisiológica etcétera, en cantidades pequeña inocuas). También existen placebos “impuros” que son sustancias químicamente activas como algunas vitaminas. Lo que tienen en común los placebos es que no tienen ningún efecto químico específico sobre la enfermedad para la que se usan (por ejemplo, dar vitaminas para el cáncer en estadios avanzados). Los placebos son indispensables en los estudios donde se les compara con fármacos nuevos para poder determinar su eficacia y seguridad. Si un fármaco nuevo supera al placebo (al cual se le da el mismo aspecto, sabor, color etcétera que tiene el fármaco a prueba), entonces se afirma que el nuevo medicamento es superior al placebo en el tratamiento de X o Z enfermedad; o en la prevención de tal o cual cosa. Hasta ahí no hay discusión. El error empieza cuando los beneficios (o efectos adversos) en el grupo que recibió placebos se atribuyen a la sustancia químicamente inerte “Los efectos en el grupo control fueron por los placebos”. Aquí, la biomedicina se olvida muy convenientemente, que se basa en la filosofía del fisicalismo (detrás de todo fenómeno en la realidad objetiva hay un sustrato físico). Desde el fisicalismo lo inerte no puede producir un efecto, la “nada” no puede producir algo. Pero, entonces ¿Qué produce los efectos clínicos y para clínicos que se observan en los participantes en el grupo que recibe placebo?

¿Qué origina los efectos observados en el grupo que recibe placebo?
Debe precisarse que en los estudios de fármacos, bien hechos, ni los participantes ni los investigadores en contacto con los participantes, saben quién recibe el fármaco activo ni quién recibe placebo (llamados estudios con doble enmascaramiento, o doble ciego). Lo que concluyen los diversos estudios sobre la “farmacología de los placebos” es que los efectos benéficos y dañinos que presentan las personas que reciben placebos se debe al significado que tiene para ellos el tratamiento que reciben. Se trata entonces, de una respuesta psicobiológica a los significados que derivan de esperanzas, fe, confianza, contextos personales, ambientales, culturales y efectos de la relación médico-paciente. Un antropólogo versado en el tema define la respuesta al significado como: “son los efectos psicológicos y fisiológicos del significado en el tratamiento de la enfermedad” (1). Y para que se entienda que lo psicológico tiene base física, fisiológica en este caso, baste un ejemplo claro. Las personas que sufren de enfermedad de Parkinson cuando responden a los placebos en un estudio elevan la sustancia que les falta, la dopamina en este caso. Y justo la elevan en los núcleos basales del cerebro donde les hace falta (2). Y así, hay multitud de ejemplos objetivos de cambios orgánicos. Las respuestas al significado no se reducen a los fármacos, también ocurren en los procedimientos quirúrgicos, a la automedicación, y en general a toda relación paciente-terapeuta. Para una verificación de lo dicho sugiero leer una revisión sobre el tema (3). Cuando en su momento tratemos el tema de emociones y sentimientos en medicina veremos que los significados ocurren también a nivel subconsciente.

Consecuencias educativas y prácticas de corregir el error conceptual de “efecto del placebo” y asumir “la respuesta a los significados”

Enumero algunas consecuencias:

a. Se puede entender que cuando se prescribe un fármaco los resultados finales se deben al efecto científicamente demostrado del mismo, más la suma algebraica de los significados positivos o negativos de los pacientes y de quién prescribe y la manera como lo hace.

b. Se asume que dos médicos que prescriben el mismo fármaco pueden obtener respuestas diferentes. Al prescribir el médico se prescribe a sí mismo. Los médicos entusiastas y compasivos se asocian con mejores resultados clínicos objetivos y subjetivos de sus pacientes (4).

c. Se deduce que la personalidad del terapeuta (aquí incluyo medicina no convencional) influye en los significados que logra su paciente. Esta idea fue descrita bajo el concepto “médico medicamento” de Michael Balint el fundador de la ciencia de la medicina general (5). Tema también en el tintero…

d. Lo anterior va de la mano con el viejo conocimiento de que lo que hace a un médico excelente, no está determinado solamente por sus altos conocimientos teóricos, sino también por sus cualidades de ser ecuánime y compasivo(6).
Termino

¿Algún día las escuelas de medicina y las instituciones de salud mexicanas asumirán que los cuidados de salud -preventivos y asistenciales- obligan a cambios culturales a su interior?

¿Reconocerán que la medicina requiere de mucho más que solo técnica, competencias objetivas y programas normativos?
¿Reconocerán que existe un esfuerzo mundial por encontrar formas, modelos educativos, medios, métodos que fortalecen la compasión balanceada con ecuanimidad, desde por lo menos lo que va del siglo XXI? Es decir, ¿asumirán que debe fortalecerse la investigación en este campo?
Seguiremos platicando.

Notas y referencias
(1) Moerman, D. E. (2015). Looking at placebos through a cultural lens and finding meaning: Modern perspectives on placebos in society. The Journal of Mind-Body Regulation., 2(63-72), DOI: 10.1093/acprof:oso/9780199680702.003.0007.
(2) Beauregard, M. (2007). Mind does really matter: Evidence from neuroimaging studies of emotional self-regulation, psychotherapy, and placebo effect. Progress in Neurobiology, 81(4), 218-236. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17349730/.
(3) Ramírez-Villaseñor, I., & García-Serrano, V. G. (2019). La respuesta al significado (antes respuesta placebo) y la medicina familiar. Archivos en Medicina Familiar. An International Journal., 21(2), 61-69.
(4) Rakel, D. P., Hoeft, T. J., & Barrett, B. P. (2009). Practitioner empathy and the duration of the common cold. Family Practice., 41(7), 494-501.
(5) Balint, M. (2000. 2a. Ed. 1963). The doctor his patient and the illness. Edinburgh: Churchill Livingstone.
(6) Sade, R., & Stroud, M. (1985). Criteria for selection of future physicians. Annals of Surgery., 201(2), 225-230.