El presentimiento en medicina

Al terminar mi carrera en 1979 y posteriormente, cuando concluí la especialidad de Medicina Familiar en 1983, no tuve ninguna asignatura acerca del lado subjetivo de la relación médico-paciente. De hecho, nada sobre el lado subjetivo de la medicina. La sola palabra “subjetivo” es vista todavía por muchos médicos, incluyendo los egresados de la especialidad de Medicina Familiar como algo de poco valor, incluso con un significado peyorativo. Por eso el tema de hoy es particularmente importante.

¿Existe el presentimiento en la medicina clínica?
Sí, hay pruebas sólidas de que los médicos con experiencia de calidad, desarrollan un sentido interno que le da valor pronóstico al caso de los pacientes que atienden. En inglés esto es conocido como gut feelings (1). En español mexicano recibe el nombre de “presentimiento clínico” (2). Se trata de la acumulación de conocimiento tácito (que quien lo tiene no puede explicarlo en palabras) producto de la experiencia de ver pacientes desde el inicio hasta el desenlace de sus cuadros clínicos. Es un tipo de conocimiento semejante al de las emociones adquiridas en el transcurso de la vida que nos dejan un marcador somático como expliqué en la columna de la semana pasada (3). Hay dos tipos de presentimiento: el del “sentido de alarma” y del “sentido de seguridad”. El sentido de alarma se percibe como una sensación en el cuerpo del médico (el abdomen y el pecho frecuentemente), al tiempo que viene a la mente el pensamiento “algo no está bien”. En el sentido de seguridad no se siente algo corporal, solo se percibe el pensamiento de “todo está bien” (1). Globalmente, el presentimiento clínico cumple la función de clasificar rápidamente, de manera tácita, a cada caso que se atiende como uno de dos tipos: “todo está bien” o “algo no está bien con este paciente” (1).

Historia de la aceptación científica del presentimiento clínico
Las enfermeras de terapia intensiva empezaron a reportar en 1983 que sabían que algo grave iba a pasar con alguno de sus pacientes antes de que los monitores conectados a ellos encendieran su alarma. En 2009 Eric Stolper descubrió el fenómeno con médicos generales en Holanda, y en 2010 se confirmó con médicos generales de 16 países. Si hoy se “googlea” “Stolper + gut feelings + ISSN” se pueden obtener numerosas publicaciones científicas del tema.

¿Todos los médicos desarrollan su presentimiento clínico?
Desgraciadamente no, porque no es fácil desarrollarlo y menos si se desconoce el concepto y la educación no se dirige expresamente a su cultivo. Sus requerimientos son al menos los siguientes cuatro: A. Debe ponerse plena atención a cada caso que se atiende, no distraerse. B. Reunir una experiencia de al menos 5 años atendiendo pacientes de principio a fin de sus cuadros clínicos (por ejemplo, dolor abdominal desde las primeras horas y hasta su diagnóstico definitivo días o semanas después). C. Ser una persona ecuánime y capaz de sentir sus emociones corporales y sentimientos; hay personas que no perciben sus emociones corporales ni las de los demás, se le llama a esto alexitimia (4). D. Contar con una base amplia de comprensión teórica, no de memorización, en las diversas ciencias médicas. Los incisos A y B se explican por sí mismos. El inciso C, ser ecuánime y sensible a las propias emociones no se enseña actualmente en la educación médica y es mi campo de investigación como he dicho antes (5).
A continuación, pongo un ejemplo del inciso D, en el cual la comprensión de la teoría le da al médico la seguridad de “todo está bien con este paciente”, en el caso particular el médico pensó “sé cómo resolverlo bien”.

Un cocinero se traga sin masticar un cubo de carne y se le atora
Un hombre de 22 años es llevado a urgencias por sus compañeros de trabajo, tiene intenso dolor detrás del esternón (hueso plano del pecho), lo vieron tragarse un cubo grande de carne para evitar que su supervisor lo descubriera comiendo. El médico a cargo ya tiene el diagnóstico (obstrucción esofágica), le indica al paciente que se siente en una silla al tiempo que le asegura que estará bien en unos minutos. Le pide que mastique una perla de nitroglicerina que el médico ha perforado con una aguja. No debe deglutirla, solo aplastarla con las muelas. En 3 minutos el paciente siente que el bolo atorado bajó al estómago. Se le indica que no debe pararse por los siguientes 20 minutos. El paciente y sus acompañantes sonríen con alivio.
El médico tratante conectó los conocimientos necesarios para el caso: la anatomía del esófago, su estructura histológica, su fisiología, la farmacología de los relajantes de músculo liso y los síntomas aprendidos en la clínica médica. Así, sabiendo, pero sin tener que pronunciarlo, comprendió que había un espasmo del músculo liso esofágico y que podía aflojarlo con la nitroglicerina, un nitrato de acción rápida que disuelto en la boca no necesita ser deglutido para llegar a la circulación general y luego al sitio blanco. Esta comprensión de relaciones verdaderas entrelazadas en el caso, más la experiencia del uso de la nitroglicerina en sus 10 años en el servicio de urgencias, en conjunto, le dieron la sensación “sé cómo resolverlo”.

¿Qué puede deducirse de lo expuesto en la columna de hoy?
Los pacientes, los educadores, los clínicos, los médicos en formación verán con diferentes ojos lo expuesto. Este columnista quiere destacar los impactos educativos que el concepto de presentimiento clínico puede tener en la educación de médicos generales que México necesita. La educación médica debe dirigirse siempre a la COMPRENSIÓN, entendiendo ésta como las conexiones verdaderas entre los conceptos de ciencias básicas con casos reales de la atención primaria. Desgraciadamente, se opta por la memorización de Guías de Práctica Clínica (tema que retomaré en otras columnas). Actualmente, se expone al médico en formación desde los primeros semestres a rebuscados casos del tercer nivel de atención, que representan apenas el 1% de los casos que un médico general verá en su vida. Tampoco se le educa en el seguimiento de casos desde su más temprano inicio hasta su desenlace final. Peor aún, no hay textos ni investigaciones del curso de los síntomas prodrómicos y su desenlace. Sólo importa al sistema educativo y asistencial los casos que llegan al segundo y tercer niveles de atención. También, lamentablemente, se deja de lado la historia de vida de los pacientes; no se le da relevancia aun cuando pasan semanas o meses hospitalizados. Los estudiantes de los primeros semestres podrían recoger la narrativa de vida de pacientes y familiares con largos internamientos. Esto los centraría en la persona sin excluir su enfermedad (6).

Cierre
La tarea de desarrollar presentimiento clínico relevante pasa por la educación de emociones y sentimientos; esto permitiría detectar a los estudiantes con alexitimia antes de que causen daño (físico y moral) a los pacientes, al equipo de trabajo y a sí mismos. Además, esto conecta con la tarea de humanización a través de centrarse en la persona y puede iniciarse recogiendo la narrativa de vida de personas enfermas. No comparto la idea de que engrosar más el abrumado currículo del estudiante médico haciéndoles estudiar artes, sea la alternativa más adecuada en México para volver a la compasión unida a la ecuanimidad. Además, hay inquietantes datos acerca de que expandirse hacia el arte y literatura no parece funcionar; sin embargo, escribir sobre experiencias clínicas intensas demuestra utilidad educativa humanista (7).

Notas y referencias:
(1) Stolper, E., Van de Wiel, M., Van Royen, P., Van Bokhoven, M., Van der Weijden, T., & Dinant, G. J. (2011). Gut feelings as a third track in general practitioners’ diagnostic reasoning. Journal of General Internal Medicine, 26(2), 197-203.
(2) Ramírez-Villaseñor, I., Gutiérrez-Castillo, A., Vázquez-Vázquez, S., Arce-Jiménez, P. X., & Ramírez-Gutiérrez, G. P. (2018). El fenómeno clínico gut feelings ¿Cómo expresarlo en español mexicano? Un estudio multimétodo. Revista Mexicana de Medicina Familiar, 5(2), 62-67.
(3) https://quierotv.mx/2024/12/07/emociones-aprendidas-en-el-curso-de-nuestra-vida-y-la-relacion-medico-paciente
(4) Shapiro, J. (2011). Does medical education promote professional alexithymia? A call for attending to the emotions of patients and self in medical training. Academic Medicine., 86, 326-332.
(5) https://rei.iteso.mx/items/301b47d3-fa1a-4667-92e2-1203f04c9be7
(6) Charon, R. (2001). Narrative medicine. A model for empathy, reflection, profession, and trust. Journal of American Medical Association , 286, 1897-1902 .
(7) Coronado Vázquez, V., Antón-Rodríguez, C., Gómez-Salcedo, J., Ramírez-Durán, M. V., & Álvarez-Montero, S. (2023). Evaluation of learning outcomes of humanities curricula in medical students. A meta-review of narrative and systematic reviews. Frontiers in Medicine, 10:1145889. doi: 10.3389/fmed.2023.1145889.