Medicina, ciencias y pseudociencias II

En la columna pasada esquematicé los 5 pasos del método científico: Observación, hacer una explicación hipotética de lo observado, escoger un método riguroso para probar la coherencia de la hipótesis, recoger datos conforme el método escogido y concluir si la hipótesis es cierta o falsa o si no se pudo saber con certeza. Lo ideal es que otros investigadores lleguen por su cuenta a las mismas conclusiones. Luego viene la “prueba con la realidad”, su aplicación en la vida diaria fuera del ambiente experimental controlado. Debo señalar que las ciencias son formas de conocer la realidad, no la única forma. Reitero que la medicina NO es una ciencia, sino una práctica profesional que se sirve del conocimiento científico, y también del conocimiento EXPERIENCIAL acumulado a través de años de práctica clínica. Esta última forma de conocimiento no la pueden reunir aquellos médicos de escritorio que no atienden personas directamente. También les recuerdo, que las emociones y sentimientos del médico siempre están en la relación médico-paciente-familias, y del equilibrio ecuanimidad-compasión depende tomar las mejores decisiones en cada caso. Las diversas ciencias proporcionan conocimiento de cierta calidad, el buen clínico debe usar ese conocimiento como un elemento más dentro de un contexto más amplio y específico.
¿Cómo aplicar al caso concreto cierto saber científico? Esto difícilmente podrá hacerlo un médico inexperto. Por ejemplo, se tardó mucho tiempo en reconocer que bajarles la presión arterial a cifras normales a los ancianos les causa más daño que beneficio. Lo mismo aplica a diabéticos ancianos y el control estricto de su glucosa. Los médicos generales discutíamos con endocrinólogos y cardiólogos sobre esos puntos en los años de 1990. No nos escuchaban, porque como predijo Balint, los médicos generales se comportan como alumnos permanentes y ambivalentes de los profesores que los han formado. La seriedad científica de la medicina general está por construirse, a ese fin sirven mi maestría en farmacología y mi doctorado en investigación psicológica que recién concluí.
Vuelvo al tema. A los médicos generales la cercanía y frecuentes consultas con nuestros pacientes y sus familias nos convencieron de que lo mejor era ser moderados en el control de la presión arterial y las glucemias de las personas mayores. Hoy los estudios nos dan la razón (1). Con esto quiero dejar claro que la medicina es un arte profesional informado por ciencias y que requiere un elevado desarrollo de la relación médico-paciente. A los que pregonan la “medicina de recetario de cocina” (2) basado en las denominadas Guías de Práctica Clínica (GPC) les sugiero que lean a Saarni (2). Para él las GPC están hechas a la medida de los intereses económicos de quienes las hacen o mandan hacer. Un y famoso cardiólogo denunció que no se debería confiar en estudios epidemiológicos con variables sustitutas (surrogate) sino centradas en la persona. Bajar las cifras de presión arterial es una variable sustituta, lo que un medicamento debe probar es que reduce la mortalidad, las embolias cerebrales, los infartos cardíacos, el daño renal y las hospitalizaciones, variables que tienen sentido para cualquier persona. Ya hubo casos de medicamentos que bajan la presión arterial pero deterioran la función de los riñones (3) o incluso elevan la mortalidad (4). Un médico que sigue mecánicamente algoritmos, además que es fácilmente sustituido por la llamada “Inteligencia Artificial”, deja de lado su responsabilidad central de servir bien a cada persona específica.
Transcribo lo que el Hampton (5) señaló respecto a las Guías de Práctica Clínica:
“…parece que tenemos la tormenta perfecta, donde las guías normativas basadas en evidencia (que deberíamos llamar directrices basadas en la opinión), médicos mecanicistas y control financiero se han unido para hacer desaparecer la responsabilidad que solían tener los médicos para con sus pacientes individuales. Necesitamos cambiar la cultura médica para que los médicos puedan usar sus opiniones sobre la evidencia publicada para seleccionar el mejor tratamiento para cada paciente individual. Necesitamos volver a la libertad clínica.” (p.861).”

La biología molecular y la biomedicina
En octubre pasado se anunció que una mujer de 25 años con diabetes tipo 1 (o juvenil) tenía un año de haber recibido células troncales (células madre, o totipotenciales) que habían sido “reprogramadas” para convertirlas en células productoras de insulina como las del páncreas (6). Varios pacientes con diabetes tipo 2 (del adulto) también han estado controlados con el mismo método. Es muy pronto para saber qué pasará con estos pacientes. Dado el curso crónico por muchos años de la diabetes, no se sabe si el innovador tratamiento reducirá las complicaciones (ceguera, insuficiencia renal, enfermedad cardíaca y daños en nervios) y si viven más y con buena calidad de vida (variables centradas en la persona). El rigor científico exige que se pase a la fase de ensayos clínicos controlados comparativos y con doble enmascaramiento (doble ciego). Todo nuevo tratamiento debería ser comparado con el mejor tratamiento disponible para el problema que se está estudiando. Si los pacientes tratados viven más y mejor que otros diabéticos en similar situación, pero tratados convencionalmente, no quedará duda de que la innovación es superior al tratamiento convencional. Parece demasiado riguroso este proceder científico, pero la historia obligó a las ciencias médicas a refinar sus métodos. En los humanos es indudable que la subjetividad y las relaciones humanas participan en el resultado final como expliqué antes (7). Veamos el ejemplo de la ligadura de la arteria mamaria interna en el tratamiento de la angina de pecho grave, un tratamiento estándar de 1939 a 1950.

Un tratamiento quirúrgico para la angina de pecho que se desechó
Desde 1939 era tratamiento estándar ligar (constreñir) las arterias que pasan a los lados del esternón (el hueso plano del pecho). Ligar ambas arterias mamarias internas producía gran alivio del dolor anginoso, y reducía la necesidad de usar nitroglicerina. Se suponía (la hipótesis explicativa), que la sangre de las arterias ligadas se dirigía a las coronarias del corazón y por eso la mejoría. Dos grupos de investigadores independientes, el de Coob, y el de Dimond, hicieron un estudio comparativo. A un grupo (elegido al azar) se le ligaron las arterias mamarias y al otro grupo se le hicieron las incisiones pero NO ligaron las arterias. Ambos grupos tenían el mismo tipo de sutura y cicatriz en la piel. Resultados: No hubo diferencias entre los grupos, ambos mejoraron muchísimo de los síntomas de angina y disminuyeron el uso de nitroglicerina. Un año después de las cirugías el 100% del grupo de sólo incisión reportó mejoría del 50% en síntomas de dolor anginoso, mientras el grupo con ligadura verdadera solo 69% reportó mejoría del 50% (8). Es sabido que las cicatrices quirúrgicas evocan una respuesta al significado (antes llamado efecto placebo). En la respuesta al significado está incluida la impresionante experiencia de entrar a un quirófano, la impresión del contexto, la fragilidad, junto con el símbolo objetivo de la cicatriz que queda en el pecho. Las emociones, símbolos culturales, son la fuente del sentido subjetivo según el destacado psicólogo cultural cubano González Rey (9).
Cierro: Con esta columna pretendo mostrar que en el rigor del conocimiento se basa la medicina, en este caso obtenido por la biología molecular, rama de la biología sustentada en la teoría de la evolución de las especies. También destaco que dejar fuera de la investigación científica lo subjetivo e intersubjetivo y la relación médico paciente, es un severo error científico y filosófico. Insisto en que la medicina general debe unir ciencias biopsicosociales y el arte médico, y que está en construcción.

Referencias
1. https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0186-48662019000400515
2. Saarni, S.I., & Gylling, H.A. (2004). Evidence based medicine guidelines: a solution to rationing or politics disguised as science? Journal of Medical Ethics, 30, 171-175.
3. https://www.jwatch.org/na53207/2021/02/16/revisiting-blockers-hypertension
4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7648682/
5. Hampton, J. (2011). Commentary: The need for clinical freedom. International Journal of Epidemiology, 40, 849-852.
6. https://tecscience.tec.mx/es/biotecnologia/celulas-madre-revierten-diabetes/#:~:text=Cómo%20las%20células%20madre%20revierten,a%20generar%20su%20propia%20insulina.
7. https://quierotv.mx/2024/11/09/el-efecto-placebo-es-un-error-conceptual-no-corregido
8. Turner, A. D., Deyo, A. R., Loesser, D. A., Von-Korff, M., & Fordyce, W. E. (1994). The importance of placebo effects in pain treatment and research. Journal of American Medical Association, 271(20), 1609-1612.
9. González-Rey, F. (2013). La subjetividad en una perspectiva cultural- histórica: avanzando sobre un legado inconcluso. Revista CS., 2(1), 19-42.