El niño como síntoma de la madre

He dicho en estas columnas que no se forman médicos generales desde 1920, después del informe Flexner. No me refiero a que no se expidan los títulos de “Médico general” o “Médico cirujano y partero” como el mío de 1979. Me refiero a que no se incluyen en la educación médica conceptos y prácticas importantes del tronco de la medicina general. Hoy pongo el ejemplo de un caso real, cuyo crédito corresponde a una doctora en sociomedicina que me lo comunicó hace tiempo.

Mi niño está muy mal doctora ¿No le va a dar antibiótico?

En las abarrotadas salas de urgencias de un hospital público se presenta una madre de aspecto angustiado con su niño de 11 meses (Juanito, nombre ficticio) a las 3:00 A.M. Dice que Juanito tiene dificultad para respirar y que está muy caliente y lo nota muy enfermo. Cree que tiene neumonía; (las palabras que usa hablan de su cercanía con el lenguaje médico). Le ha estado aplicando diversos vasoconstrictores nasales en aerosol, medicamentos orales de los llamados antigripales de venta libre en las farmacias mexicanas y nebulizaciones. Ha visto a varios médicos fuera del hospital por este cuadro clínico. La enfermedad actual de Juanito empezó 7 días antes de la consulta que se describe. La revisión física meticulosa descarta enfermedad pulmonar y bronquial, así como de sus oídos. Su temperatura es normal. Tiene muy resecas sus narices, con moco seco y eso le hace respirar por su boquita abierta. Su saturación de oxígeno es normal, al igual que su corazón, estado de alerta, hidratación. Juanito tiene una infección respiratoria aguda alta no complicada y los efectos adversos de medicamentos que secan las mucosas nasales y de la faringe. Eso causa dolor y obstrucción nasal por el moco seco. Lo que debió manejarse solamente con analgésicos, alimentación con adición de líquidos y algunos lavados nasales son solución salina de concentración normal, ha sido excesivamente medicado por prescripciones médicas. La madre dice que Juanito enferma frecuentemente, lo lleva a médicos y que no le quieren dar las medicinas que necesita.

La explicación de que la infección por virus que cursa el niño se va a resolver bien no le satisface a la angustiada madre; su ansiedad no desaparece. En esta situación en un medio privado ya hubiera obtenido una prescripción de antimicrobiano que no le va a ayudar. Sale insatisfecha de la consulta con la indicación de solamente instilarle gotas de suero fisiológico en su nariz hasta reblandecer su moco. Y que puede traerlo a consulta si se complica cualquier cosa, mientras debe ir a que lo siga viendo su médico general.

La consulta del niño como síntoma de la enfermedad de los padres

Michael Balint, hijo de un médico general, médico general él mismo, psicoanalista y doctor en química, describió cierto patrón de consultas donde la madre o el padre llevaban a consulta con cierta frecuencia a sus hijos menores de edad con cuadros clínicos muy poco definidos o con problemas leves en consultas repetidas (1). En ocasiones el problema del niño era ficticio. Por ejemplo: “El niño tuvo tos toda la noche”. El médico sin experiencia revisaba cuidadosamente al niño y sin encontrar signos clínicos anormales, ni la más pequeña tos. En este tipo de casos, cuando el médico cree que la consulta ya terminó, la paciente le dice “doctor a propósito, no me podría hacer un examen de embarazo, mi regla no me ha llegado”. Este tipo de consulta se denomina “Boleto de entrada”, la consulta del niño funciona como un “un boleto” para poder hablar con el médico acerca de un tema reservado (2).

En el caso de Juanito, se trata de un problema más profundo que un “boleto de entrada”, a veces es el resultado de la disfunción de la pareja padre-madre, que conduce a una consulta en la madrugada para dirimir disputas conyugales. Otro, más profundo, es la ansiedad crónica del padre o la madre que busca atención para sí mismo, pero no puede articular conscientemente su necesidad. Un médico general bien formado en conceptos que describo reconocería que podría estar ante un episodio de “consulta del niño como síntoma de la enfermedad de los padres”, y con sincera compasión y ecuanimidad podría dirigirse a su paciente de esta manera: “Le aseguro que Juanito va a estar muy bien si le retira los medicamentos que le resecan la nariz y que pueden intoxicarlo… espacio de silencio… ahora, si me permite, la he visto angustiada… ¿Hay alguna cosa que quisiera platicarme? Cualquiera que sea, me gustaría escucharla”.

Desde luego, esta conducta es imposible a las 3:00 A.M. en un hospital abarrotado de urgencias mayores y atendido por médicos que han estado trabajando por ¡36 horas continuas! De hecho, son síntomas sociales de la falta de médicos generales que entienden lo sutil y profundo de su quehacer. Distinguir en cada paciente la relevancia del lado biológico o del lado psicosocial de la consulta presente.

Costos sociales y del sistema de salud por la ausencia de médicos generales de “alto desempeño”

De este breve relato de un caso del tipo que se presentan diariamente miles en todo el país (ignorados en la estadística) se desprenden consecuencias muy claras. La ausencia de médicos generales (y llamados especialistas en medicina familiar en México) expertos en los conceptos que describo, genera a lo largo y ancho de México consultas en los servicios de urgencias de clínicas y hospitales. Origina exceso de medicación porque los médicos incapaces de manejar el lado psicosocial-cultural de la medicina general prescriben fármacos, exámenes de laboratorio o envíos al hospital. De esta manera se genera un costo económico, complicaciones como en el caso ilustrado, y se da al paciente la falsa creencia de que con tal o cual medicamento se “curó de su gripa”. Peor, sin duda, cuando se usa antimicrobianos con la generación de resistencias bacterias (y las ganancias de las farmacéuticas). También, con el ejemplo podrán ver que si un niño o mayor usan pildoritas de homeopatía para tratarse la gripa común, no tendrán resequedad de la nariz nada la ausencia de medicamento activo en tal medicación. Pero, al mismo tiempo, NO podrán tratar el problema del “boleto de entrada” ni el síndrome de “consulta del niño como síntoma de la enfermedad de los padres”. El problema de fondo sigue ahí, y se está pasando a una nueva generación la ansiedad crónica y el estilo de uso de los servicios médicos que fomenta mucho la medicina privada (la dependencia del paciente en lugar de su crecimiento de independencia informada).

Cierro

México necesita cambiar en sentido positivo los programas educativos del pregrado y los de la especialidad de medicina familiar. Lo que he descrito hoy es apenas la punta del iceberg de los cambios educativos necesarios. Para empezar, deberían usarse libros de calidad internacional como los que refiero en la bibliografía mínima de esta columna.  Y cambiar los manuales actuales alejados de las ciencias inter y transdisciplinares de los últimos 40 años por lo menos. Ejemplos de carencias actuales son, la neurociencia cognitiva, la psiconeuroinmunoendocrinología, la psicología del desarrollo, la epidemiología del curso de vida, la teoría histórico cultural del aprendizaje y el desarrollo. Y por mi parte, la enseñanza de la ecuanimidad compasiva, mi desarrollo propio que iré explicando.

Con un programa como el que propongo tendríamos médicos generales de alto nivel resolutivo que necesita la población mexicana.

Referencias

1. Balint, M. (2000. 2a. Ed. 1963). The doctor his patient and the illness. Edinburgh: Churchill Livingstone.

2. McWhinney & Freeman T. (2016). Textbook of Family Medicine Capitulo 4: The family in health and disease. New York: Oxford University.