La conspiración del anonimato

Continúo explicando conceptos generados en el campo de la medicina general/familiar (MG); en esta columna describo la “conspiración del anonimato” descrita por Balint en la mitad del siglo XX.

Como muchos otros conceptos relevantes para la administración de los sistemas de salud, no hay estadísticas y por ende no se hace visible la situación en la que ninguno de los médicos que participan en la atención de un paciente concreto se responsabiliza del manejo global del mismo.
¿Cómo suena una orquesta de virtuosos sin un director con un plan preciso y un papel fuerte reconocido por todos?

La conspiración del anonimato

El concepto no salió desde el escritorio, sino que provino de las historias que se narraban en los Grupos Balint en las décadas de 1950-1960 (1). Ocurría cuando se enviaba a pacientes altamente desafiantes a los médicos del hospital (hospitalistas), y cuando el paciente era retornado con una carta donde se especificaba que dentro de la especialidad del hospitalista “no había nada que ofrecer al paciente”. Esta situación dejaba al MG sin soluciones para el problema de su paciente. Los enredos se multiplicaban en los casos en los que el MG solicitaba atención con más de un hospitalista para el mismo paciente. El resultado es que las sugerencias, o indicaciones de medicaciones u otras formas de tratamiento con frecuencia se hacían en el desconocimiento mutuo de lo indicado por cada especialista y solo a partir de datos biomédicos. Y justo ahí, ya ninguno de los médicos asume la responsabilidad global del caso (2).

Hay elementos subjetivos en todo esto que provienen de la formación del MG siempre supeditado a un profesor-hospitalista en el pregrado médico y en la especialidad de medicina familiar. La investigación en MG ha mostrado que muchas veces el médico de Atención Primaria se pone –subjetivamente y de manera semiconsciente– a sí mismo en la posición de alumno de su maestro del hospital, y este a su vez asume el papel de maestro que toma decisiones sin conocer a la persona que consulta. Por ejemplo, desconoce el contexto familiar y significados emocionales del paciente, e ignora o menosprecia sus preferencias y creencias derivadas de su ambiente cultural. La relación profesional que sirve a los pacientes no es la de MG-hospitalista alumno-maestro, sino la de dos profesionales que colaboran en igualdad para beneficiar a un paciente concreto (2). Un principio importante cuando se presenta “la conspiración del anonimato”, es que el médico general debería asumir la responsabilidad de interpretar y usar las opiniones de los hospitalistas de la misma manera que interpreta y evalúa un resultado de exámenes de laboratorio (2). En otras palabras, el MG debe sentirse libre de adoptar o de ignorar el consejo del hospitalista (2).

Esta postura adquiere mayor relevancia cuando el intercambio entre MG y hospitalista se hace solo a través de cartas sin comunicación interpersonal directa. Mientras más indirecta la interconsulta se tenderá más a generar la “colusión del anonimato” (2). MG que trabajaron con Balint por más de diez años reconocen los peligros de referir pacientes a especialistas y a veces la inutilidad de hacerlo. Referir a los pacientes puede relevar temporalmente al MG de su responsabilidad, aunque más tarde puede recibir un paciente más complicado, y sin resolver (3).

La voz popular en México conoce el fenómeno como “pasarse la bolita” cuando nadie se hace responsable de una situación concreta. Otro elemento de complicación es que cuando un paciente regresa con su MG con frecuencia le acompaña un vacío de información y “cabos sueltos”, datos de laboratorio, información parcial o mal comunicada y mal comprendida. Es necesario recordar como decían los clásicos en MG “Médico de Atención Primaria” implica tener la primera responsabilidad por el paciente, no solo de ser el “médico de primer contacto”. En este panorama es fácil comprender lo que ocurre cuando a un mismo paciente lo atienden diversos médicos generales (servicio de urgencias de la misma clínica, médicos eventuales, sistemas de fila única…).

Cierro

Un principio universalmente aceptado de la MG es la “continuidad de la atención”, si ésta se mantuviera como política normativa en los sistemas asistenciales del país se podría reducir la “colusión del anonimato”. Esto dentro de un marco de relación médico-paciente mutuamente voluntario. En México vamos a elegir a los jueces del sistema judicial, pero no llega el momento en que la relación médico-paciente sea por acuerdo mutuo y a plazo indefinido.
Este principio fundacional de la medicina general renacida en 1960-1970 sigue olvidada, con ellos su efectividad permanece subdesarrollada. Termino con un extracto de mis apuntes de un libro de Ian McWhinney de 1997: “¿Qué es una consulta? Es un episodio de una larga relación, una consulta no termina una historia. Se guardan recuerdos para la siguiente consulta y los temas por completar en el futuro. El registro en el expediente clínico no puede contener información que no es posible poner en palabras. Recordemos, que el conocimiento es tanto explícito como tácito. El clínico debe reflexionar y monitorear sus sentimientos movilizados durante el encuentro. Debe aprender de cada episodio. Si no lo hace, sus sentimientos pueden dañar a su paciente”. (4).

¿Estamos enseñando esto en la residencia de medicina familiar en México?

El tema que sigue “la sociedad de la inversión mutua” no se la pierda.

Referencias
1. Balint, M. (2000. 2a. Ed. 1963). The doctor his patient and the illness. Edinburgh: Churchill Livingstone.
2. Rakel, R. E. (1993). Using consultants. En R. E. Rakel, Essentials of family practice (págs. 143-151). Philadelphia: W.B. Saunders.
3. León-Sanz, P. (2023). La revisión emocional del encuentro médico-terapéutico en M. Balint, P. Freeling y K. Browne (1957-1967). Asclepio., 75(1), e-04.
4. McWhinney, IR. (1997). A Textbook of Family Medicine. Second ed. New York. Oxford University Press.