El diagnóstico profundo

Otro concepto muy importante en la medicina general es “el diagnóstico profundo”. Este consiste en que además del problema biomédico que pudiera tener el paciente que consulta, se debe reconocer que es necesario comprender su contexto. Es miembro de una familia, de una comunidad, una cultura, de un ambiente de trabajo, un ambiente escolar (1). Desde luego, no es necesario ni prudente querer conocer todo el contexto actual y la historia de vida de un paciente en una sola ocasión y sin que medien importantes razones para profundizar en cada caso.

El diagnóstico profundo y la sociedad de la inversión mutua interactúan siempre
Los conceptos que fueron descubiertos en los Grupos Balint de 1950-1970 conforman las bases de lo que fue publicado después en 1993 como “Método clínico centrado en la persona”. Insisto en que estos conocimientos surgieron de los diálogos sobre los procesos de consulta que los médicos generales discutieron por más de 10 años en esos grupos y el trabajo posterior de diversos médicos que se formaron en los grupos Balint originales (2). Para profundizar en el conocimiento del contexto es indispensable generar una relación de confianza mutua.

Ejemplos de la profundización del diagnóstico

Cuando un médico general decide asumir una visión centrada en la persona debe ser consciente de que las personas han consultado a muchos médicos que solo admiten síntomas o enfermedades corporales y de su campo. Estos pacientes saben que los médicos suelen ver lo contextual como un estorbo para su trabajo. Paso a resumir algunos casos vistos en tales circunstancias. Todos los nombres son ficticios.

Lola, de 65 años, viuda desde 1994

Cuando vi a Lola por primera vez tenía dolor dorsal, artritis severa de ambas rodillas, y tomaba siete diversos medicamentos, analgésicos, antiinflamatorios, sedantes y antidepresivos. Tenía además un evidente carcinoma basal en la piel de su nariz. Negociamos prioridades y escogió extirparse su neoplasia. Con esto resuelto la envié al traumatólogo porque quería colocarse prótesis en sus rodillas, tenía importante obesidad que hace compleja la cirugía y acortaría la duración de la prótesis metálica; en el futuro su situación podría ser mucho peor. El traumatólogo desalentó el tratamiento quirúrgico. A los 4 meses de conocer a Lola empezó a sentirse cómoda con un enfoque centrado en la persona y pude profundizar en su diagnóstico profundo: Vivía con un nieto de 18 años de edad, adicto a drogas ilegales. El chico era rechazado por su madre desde niño, lo que explicaba mucho de su adicción. Tal rechazo le causaba sentimientos de culpa a Lola. Dijo textualmente: “no sé cómo crie una madre desnaturalizada”.
Este contexto permitía conocer mejor a Lola. En aquellos años empecé a asumir conscientemente la postura mental de “compasión ecuánime” (3) destinada a comprender a mi paciente de manera no prejuiciada, en este caso buscando alguna manera de reducir su culpa. Dos meses después, Lola estaba menos triste, tenía menos dolor óseo y dejó algunos medicamentos. Ya no se quejaba mucho de su dolor de rodillas. En ese tiempo me jubilé y dejé de verla, por lo que no avancé en la narración de su vida desde niña, su vida de casada y la de su hija y su nieto.
Esta situación ejemplifica lo que ocurre cada vez que un médico general centrado en la persona cambia de pueblo, de clínica o se jubila. Se lleva con él o ella, información fundamental que no puede heredarse al nuevo médico. Quedan algunas notas aisladas en el expediente y jamás podrá anotarse la intimidad de un paciente en un expediente que cualquiera puede revisar.

El caso de “Tere”

A Tere la atendí por casi 2 años. La conocí porque fue a resurtir medicamentos para hipertensión arterial; usaba tres medicamentos antihipertensivos y crónicamente consumía omeprazol para síntomas gástricos. Tenía 30 kg arriba del peso ideal. Al principio mi enfoque fue biomédico. En otra consulta mostró algunas pistas de que buscaba expresar algo más profundo; se quejaba de una sensación como de estiramiento en los dedos de la mano izquierda, como si aumentaran de volumen; y dio una pista verbal, teme sufrir de artritis deformante como su suegra, quien murió de un sangrado súbito atribuible a la medicación de su artritis. Aquí era clara la necesidad psicológica de consumir omeprazol para no morir como su suegra, era un caso de experiencia prototípica (4). Al explicarle que no tenía artritis, sino dolor de tejidos blandos y que esto podría deberse a exceso de actividad con sus manos, o tal vez a dormir superficialmente con músculos tensos, vino una catarsis de 20 minutos; narró la separación de su esposo ocurrida 8 años atrás. Estuvieron casados 40 años con excelente relación según relata. Su narrativa comenzó con la certeza de la infidelidad de su marido hace 8 años… una corazonada le indicó que estaba en un hotel con una mujer. Lo encontró y confrontó tranquilamente y con ello dio inicio a la separación. No encuentro una explicación lógica a la infidelidad. Sus hijos, las hijas en especial, seguían sufriendo el proceso activamente.

Al conocer este contexto, la hipertensión arterial, los síntomas gástricos y otros, pasaron a ser indicadores del proceso de separación conyugal.
La empecé a ver como una mujer que sufría una lucha interior, se sentía traicionada, cambiada por una prostituta. Necesitaba expresar su tormento para darle coherencia a su vida actual. Máxime que permanecía en ambivalencia; no se divorciaba legalmente para no perder su seguro médico. Pero, al mismo tiempo le preocupaba que sus hijas tuvieran sentimientos ambivalentes con su padre. Ocho años en este estado de confusión, de amargura, de ambivalencia. Los síntomas siguieron, un síndrome de atrapamiento de un tendón del pulgar derecho. Algún ruido silbante respiratorio en uno de sus muchos viajes de distracción que hacía con sus hijas. Las consultas con el neumólogo y medicación adicional.
Después de su narración inicial tuvimos consultas cada dos semanas para seguir escuchando su historia de vida. Me contó numerosos detalles, pero lo hacía sin contenido afectivo aparente. Le pedía que recordara los sentimientos que guardaba para con su padre. Me contó que cuando su padre quedó viudo un día de pronto, les llevó una mujer a casa. Tere de 12 años, convocó a sus hermanos para correr a esa mujer de su casa. Lo lograron, pero su padre siguió viendo a diversas mujeres, y tuvo hijos con al menos una de ellas. Su padre bebía mucho y descuidaba a sus hijos. A los 14 años Tere, recibió una golpiza de su padre porque tenía novio. Le dije a Tere que el relato de la infidelidad de su esposo se parecía en algo a la conducta de su padre de relacionarse con diferentes mujeres. Hubo largo silencio. Más, cuando relacionó que la ambivalencia de sus hijas respecto de su esposo es parecida a la que Tere tuvo con su propio padre.
En consultas posteriores expresó que sigue guardado dependencia emocional de su exmarido, se preocupa por su futuro y está al pendiente de su situación económica y de convivencia. Entonces hizo la siguiente pregunta: ¿Qué será más dolorosa, la infidelidad o la indiferencia?

Hasta donde traté a Tere, vi que seguía involucrando a sus hijos, especialmente las hijas, en su disputa conyugal. Tere, al menos comprendió sus fuertes sentimientos hacia su exmarido, pero los suprimía. Seguía considerando el callado deseo que pudiera volver después de 8 años de separación. Para distraer esta enorme batalla interior Tere vivía el calendario de actividades de sus hijos, nietos y unas pocas amigas. Ya tenía en ese momento un diagnóstico profundo que explicaba la hipertensión arterial, gastritis crónica, obesidad, intolerancia a la glucosa que concuerdan con la respuesta de estrés crónico de Selye, que hemos visto antes en estas columnas (5).

En mi interpretación, las etiquetas biomédicas reflejaban sufrimiento psicosocial expresado corporalmente. Escuchar con respeto y compasión al ritmo que Tere decidía, alivió en algo su padecer. Las consultas a cardiología, nefrología, neumología, traumatología, alergología, otorrinolaringología, gastroenterología, se redujeron. Podría parecer poco progreso, pero los 38 medicamentos que se registraron en su expediente se redujeron a alrededor de 8 a 10. Un estudio de seguimiento de casos donde se ha llegado a un diagnóstico profundo podría comparar otros casos donde el MG se limita al control biomédico tradicional. Los resultados darían luz al quehacer y formación del MG mexicano.

Referencias

1. Balint, M. (2000. 2a. Ed. 1963). The doctor his patient and the illness. Edinburgh: Churchill Livingstone.
2. León-Sanz, P. (2023). La revisión emocional del encuentro médico-terapéutico en M. Balint, P. Freeling y K. Browne (1957-1967). Asclepio., 75(1), e-04.
3. Adler, H. M. (2000). The sociophysiology of caring in the doctor-patient relationship. Journal of General Internal Medicine, 17, 883-890.
4. Rakel, R. E. (1993). Essentials of family practice. Philadelphia: W.B. Saunders.
5. https://quierotv.mx/2024/12/21/estresores-y-respuesta-de-estres-un-gran-ausente-en-la-educacion-medica