¿Qué tipo de médico general quiere el público general?

Note, estimado lector, que la pregunta no se dirige a saber qué tipo de médico quieren las universidades, los médicos, las instituciones de salud, las compañías aseguradoras, las farmacéuticas, las enfermeras, el sistema judicial, los estudiantes, las revistas de investigación científica, los organismos profesionales de médicos, los expertos en salud pública… Se dirige a saber qué médico quieren las personas a las que se supone que la profesión se dedica a servir.

Cada uno de los grupos de interés mencionados intenta preservar sus propios medios y metas. Pongo ejemplos: en los estudios se muestra que los médicos, especialmente los que enseñan en universidades, quieren que sus egresados pasen los exámenes para especialidades médicas para presumir el “alto nivel de su escuela”. Los médicos le dan predominio a las capacidades técnicas del médico (1). No obstante, cuando los médicos o sus familias se convierten en pacientes, denuncian la ausencia de cualidades compasivas y de comunicación. Caen en la cuenta de que el desapego afectivo afecta seriamente la satisfacción y resultados de los cuidados médicos y que la sola calidad técnica no basta. Desde luego que el médico debe ser capaz de trabajar en equipo, ser organizado y administrar adecuadamente los recursos a su disposición; ser autocrítico, estar motivado para mantenerse actualizado de por vida, ser honesto (en un mundo que no lo es), no centrarse en el dinero (en un mundo que se mueve con él) etcétera.

La “big pharma”, las farmacéuticas, por su lado, prefieren un médico sin las bases científicas y capacidad crítica para cuestionar el uso de sus productos. En todo caso, si el médico es técnicamente capaz y buen comunicador, pretenden que se contrate con ellas para convencer a sus colegas para que prescriban lo que su empresa produce. Es decir, las farmacéuticas no van bien con médicos de alta calidad técnica y altos valores éticos y sociales. Los salubristas que dirigen adecuadamente las políticas de salud de una nación prefieren un médico centrado en las comunidades, volcado en la promoción de la salud y la prevención, nadie sensato estaría en contra; pero no es suficiente para el ejercicio de la medicina general.

Así las cosas, esta columna trata sobre el tipo de médico general que la población ha dicho que necesita desde los años de 1960. Me concentro en el médico general porque es mi campo de experiencia.

Los médicos superiores de Price

Price en 1971 encontró que las altas notas de los estudiantes en las ciencias médicas básicas no estaban relacionadas con el desempeño en la fase de práctica real, por lo que propuso que la escuela de medicina debería incluir entre sus criterios de ingreso las capacidades empáticas de los estudiantes y no solo sus calificaciones en la preparatoria (2). Sade, en 1985, encontró que las cualidades que los mejores médicos –según los pacientes– son aquellos con alta empatía y ecuanimidad, con ánimo positivo, generosos, compasivos y dedicados. Pero estas cualidades eran mucho más difíciles de enseñar según la opinión generalizada de los profesores de medicina. Todavía a principios del siglo 21, muchos educadores consideraban pretencioso, incluso imposible transformar positivamente la personalidad de los futuros médicos. Eso empezó a cambiar con trabajos como los de Shapiro (3). Desde entonces, los emprendimientos para educar las emociones y sentimientos de los médicos en formación se han estado abriendo camino. Las universidades mexicanas hasta ahora, se han mantenido al margen del movimiento internacional ocupado en formar a los futuros médicos como mejores personas.

¿Por qué los pacientes les dan prioridad a las cualidades empáticas, compasivas y ecuánimes del médico?
Los profesores universitarios suelen cuestionar las prioridades del tipo de médico que los pacientes desean, incluso hacen una falsa división (dicotomía) y suelen decir frases como “es mucho más deseable un alto nivel técnico que uno empático”. El razonamiento es falaz; ambas características son indispensables para ser un “buen médico”. Los pacientes lo dicen con claridad en estudios cualitativos que les permiten expresarse de manera mucho más amplia que en los estudios de encuestas (4). Una razón simple para entender la aparente confusión cuando se le pregunta a los pacientes o personas en general qué cualidades debería tener un buen médico, es que la persona común da por sentado que alguien egresado de la educación médica está técnicamente preparado para atender sus problemas de salud/enfermedad. Lamento decirle que eso no es regla en este país. De hecho, en comunicaciones personales, profesores de medicina de diversas generaciones –y mi propia experiencia– me dicen que es casi imposible inhabilitar a residentes que a todas luces no son técnica ni humanamente capaces para ejercer la medicina general. Un día hablaremos del papel de los sindicatos de trabajadores en estos problemas sociales en México.

¿Qué hacen las universidades en nuestro país?

Cómo ya escribí, desde 1910 después del famoso Informe Flexner, la educación médica se volcó sobre el lado científico-técnico. El ámbito de la relación médico paciente quedó desierto. Y se intensificó severamente la fragmentación de la educación, tanto como especialidades y subramas haya. Cada especialista y subespecialista intenta formar proto-especialistas en problemas de segundo y tercer niveles de atención al abrumado estudiante de medicina, que egresará como médico general. En ese proyecto, por el que hemos pasado generaciones, se abate la empatía, se desaconseja el compromiso afectivo y no se enseña a desarrollar autoconciencia. Esta tarea estaba en manos de los médicos generales en la concepción fundada por Michael Balint, centrados en la persona y formados para desarrollar su capacidad terapéutica con el mayor número posible de sus pacientes.

No es extraño que entre los estudiantes los abandonos escolares, los problemas de salud mental, la depresión, incluso los suicidios, uso de sustancias, internamientos en hospitales psiquiátricos, estén aumentado. A esto, contribuyen las jornadas extenuantes de guardias de hasta 36 horas cada cuatro días para internos de pregrado y residentes. Un claro maltrato que pareciera dirigido a quebrar la resistencia, a “derrotar la virtud de los empáticos” como ya se ha reportado (5).

¿Qué propuesta alternativa es factible?

En el Colegio Jalisciense de Medicina Familiar A.C. hemos trabajado en las dos vertientes (técnica y humanista) de la formación médica. En la primera, enseñamos métodos prácticos para solucionar casos reales en sus aspectos biomédicos de diagnóstico diferencial y tratamiento biomédico, así como consultar las fuentes de información propias de la disciplina de medicina general. Lo hemos hecho hasta ahora con médicos recién egresados y residentes de medicina familiar de tercer año. El curso se completa en 2 a 4 meses. En el lado humanista, mucho más complejo, desarrollamos el método RAVI-Jal de enseñanza de la ecuanimidad compasiva. Requiere dos años de trabajo semanal, es indispensable que el médico tenga pacientes a su cargo. Tiene las fases de: Bases filosóficas y científicas de la medicina general (con ejemplos de la psiconeuroinmunoendocrinología, neurociencia, psicología del desarrollo), método clínico centrado en el paciente (cómo integrar lo biológico y lo psicosocial de cada caso), casos reales relatados expresando las emociones y sentimientos del médico tratante; cortos de cine sobre la relación médico paciente (método denominado Cinemeducation), y por último, trabajo en grupos tipo Balint por al menos 1 año. ¿El método funciona? Creemos que sí (6) y que se puede seguir desarrollando.

Nota: Mi agradecimiento a la generosidad del Dr. Víctor García Navarro, excelente neurocirujano técnico y humanista, por el artículo # 1 de la lista de citas de la columna de hoy. Seguiremos platicando.

Referencias

Bibliografía:

1. Steiner-Hofbauer, V., Schrank, B., & Holzinger, A. (2017). What is a good doctor? Wiener Medizinische Wochenschr, 168, 398-405.
2. Sade, R., & Stroud, M. (1985). Criteria for selection of future physicians. Annals of Surgery., 201(2), 225-230.
3. Shapiro, J., Rucker, L., & Robitshek, D. (2006). Teaching the art of doctoring: an innovative medical student elective. Medical Teacher., 28(1), 30-35.
4. Gillespie, H., Kelly, M., Gormly, G., King, N., Gilliland, D., & Dornan, T. (2018). How can tomorrow’s doctors be more caring? A phenomenological investigation. Medical Education, 52, 1052-1063.
5. Coulehan, J., & Williams, P. C. (2001). Vanquishing virtue: the impact of medical education. Academic Medicine, 76(6), 598-605.
6. https://rei.iteso.mx/items/301b47d3-fa1a-4667-92e2-1203f04c9be7