La falsa alergia a la ampicilina que queda en el historial médico

He insistido en que no se forman médicos generales en las universidades mexicanas, si no estudiantes que reciben información y practican en los problemas de salud del 5% de los pacientes que verán en su práctica general. Dado que sus profesores son subespecialistas del hospital y practican un año de internado en un hospital de segundo y hasta de tercer nivel, no pueden aprender el 95% de problemas clínicos que se ven en el primer contacto. Va el ejemplo que se repite en cada generación de médicos generales y lamentablemente también en especialistas en medicina familiar.

En la consulta general es frecuente ver niños de 6 meses a 2 o 3 años, con fiebre alta de 39 grados o más, que a veces tienen historia de alguna gripa en la semana previa. La exploración física encuentra algunos ganglios palpables en el cuello, la faringe algo roja y el resto es normal. Y así sigue el cuadro con fiebre 3 o 4 días, la revisión cuidadosa muestra pulmones normales, algún examen de orina normal, oídos normales. En suma el niño se ve bien, no hay signos meníngeos, pero la fiebre es alta y persistente y algunos niños pueden convulsionar con la fiebre alta. Muchas veces es necesario bañarlos en agua tibia porque el paracetamol en dosis adecuadas no es suficiente. Si se le toma una examen de sangre, este no muestra datos orientadores. El niño se ve bien a pesar de la alta fiebre. Si el médico no tiene amplio conocimiento teórico se mostrará angustiado y presionado por la angustia de los padres. Y aunque no está seguro de estar tratando una infección bacteriana, prescribe un antibiótico (puse ampicilina como ejemplo porque era el más indicado en mis años de práctica, pero puede ser amoxicilina, y en los medios privados será una cefalosporina, telitromicina o algo caro y reciente en el mercado).

Al cuarto o quinto día del inicio de la fiebre el bebito amanece feliz. La fiebre ha desaparecido tan súbitamente como se inició. ¡Ah!, pero ahora tiene un exantema (como ronchitas confluentes) en la piel del pecho (una erupción de color rosa) que luego se disemina al resto del cuerpo. Cuando el niño es visto por el médico (en especial si es otro médico diferente al que lo atendió inicialmente), diagnostica “alergia a ampicilina” o al antibiótico que se le haya indicado. Total equivocación, dado que no se puede ser alérgico ante la primera exposición a un fármaco, a menos que se haya recibido otro del mismo grupo químico previamente. En realidad el niño tiene exantema súbito (roséola infantil). Cuando estudié medicina no se sabía qué agente infeccioso la causaba, hoy se sabe que es el virus del herpes humano 6. La enfermedad es benigna, no deja ninguna secuela y ayuda a entrenar al sistema inmune del pequeño para el futuro. Solo hay que estar atento a bajar la fiebre con analgésicos o el baño en una tina tibia por el riesgo de convulsiones que ya se dijo.

Hay otro cuadro clínico parecido que cursa con fiebre y luego aparecen las mejillas rojas; ese cuadro clínico se llama “eritema infeccioso” y es causado por el parvovirus B19. También es de curso benigno, su sinónimo es “quinta enfermedad exantemática de la infancia”.

El médico general o pediatra bien formado, acompaña a sus pacientes y sus familias durante estos cuadros clínicos que podemos incluir dentro del grupo de síndromes inespecíficos, porque los primeros 4 días no es posible diagnosticarlos porque no se logran diferenciar de infecciones mayores. Ese es el arte de la medicina de primer contacto, la medicina general. Prescribir antibióticos para cuadros clínicos inespecíficos en los primeros 5 días de evolución es una mala práctica clínica. En el caso que describo, muy común, se deja además una información falsa que afectará el tratamiento futuro del niño, joven adulto con la afirmación de ser alérgico a un grupo de medicamentos de alto valor terapéutico cuando se necesitan en otra circunstancia. Alguien podría ingenuamente suponer que el uso del antibiótico “protege al niño de una infección bacteriana que podría estar desarrollando”. Falso, en realidad, complica seriamente el manejo de los casos en que la fiebre sigue alta después de 5 días de evolución, porque uno de los principales recursos diagnósticos en esos casos son los cultivos bacterianos de sangre y orina; y eso pierde mucha de su precisión debido a que el pequeño está usando un antibiótico. Hay que esperar al menos 3 días sin ningún antibiótico para que los cultivos sean de utilidad. En otras palabras, cuando el cuadro clínico febril no es de los exantemas virales comunes, el manejo del niño se hace más complicado y seguramente necesitará ser hospitalizado.

Se podría hacer una encuesta a recién egresados para que describan cuántos niños con exantema súbito han visto en su formación incluyendo el internado. Las cifras nacionales del sistema de salud podrían decir mucho de sí mismo, de su calidad con el número de diagnóstico de exantema súbito y de eritema infeccioso comparados con el número de menores de 3 años alérgicos a ampicilina, amoxicilina y otros antimicrobianos y que han permanecido ambulatorios (sin hospitalizarse).
La ciencia ha demostrado que recibir antibióticos repetidamente en la infancia altera la flora intestinal y eso distorsiona el desarrollo del sistema inmune, lo que contribuye a asma bronquial y otras alergias (1).

Hoy quiero a agradecer a un residente de tercer año de pediatría del Hospital de Pediatría del CMO en Guadalajara, que en 1978 me recomendó comprar el hermoso libro de infectología de los insignes médicos Jesús Kumate y Gonzalo Gutiérrez (2). Un médico con teorías incorrectas o inadecuadas al nivel de atención en que se desempeña, no puede ver lo que necesita ver. La teoría que tengamos en la mente es el único lente que nos permite ver (interpretar) el mundo, decía el ilustre Albert Einstein.

Referencias:

1. https://www.healthday.com/health-news/asthma/antibiotics-might-increase-risk-of-childhood-asthma-allergies (puede traducirse al español).
Kumate, J., & Gutiérrez, G. (1977). Manual de infectología. México: Ediciones del Hospital Infantil de México.