El “paciente oculto” y el síndrome del “corazón roto”

Estimado lector, si usted me ha seguido desde septiembre de 2024, habrá visto que esta columna trata sobre lo que hace falta en la escuela de medicina y en los sistemas de salud para formar y tener una medicina general de muy alta capacidad resolutiva. El tema de hoy es una de esas faltantes:
El paciente oculto, o escondido (Hidden patient).

Las familias humanas, independientemente de la cultura y momento histórico en que se ubican, son grupos primarios donde se dan intensas relaciones de orden biológico, psicológico y social. Lo que afecta a un miembro en cualquiera de esos campos tiene repercusiones en los miembros de la familia en cualquiera de esos campos. Así, cuando en la familia hay un niño con trastorno crónico del desarrollo que requiere de muchos recursos físicos y de tiempo para su cuidado, se pueden afectar considerablemente los recursos familiares para los hermanos sanos. En el ejemplo que describo, no solo existe el “desgaste del cuidador” que es una categoría muy conocida entre los médicos y personal de salud; también se puede estar generando un “paciente oculto”. Es decir, un hermano (o más de uno) que se guardan sus sentimientos de rechazo y sensación de ser no tomados en cuenta porque la familia se concentra en la atención del discapacitado. En una situación así, se genera discordia familiar y sentimientos destructivos que pueden conducir a conductas disruptivas. En el caso de adolescentes por ejemplo, se puede precipitar el uso de drogas.

Un médico general que visita a la familia del paciente con discapacidad podría apreciar esta posibilidad de primera mano cuando ve a los hermanos de su paciente y la forma como se relacionan con el discapacitado. Invitar a los hermanos a consulta para que expresen –en total garantía de confidencialidad– la manera como viven y perciben la situación familiar, puede ser de gran valor preventivo y terapéutico.

Circunstancias descritas por McWhinney en las que es muy posible que ocurra el fenómeno del “paciente oculto” (descrito originalmente por Medalie en 1975), son los casos donde la familia sufre con la discapacidad crónica de alguno de sus miembros, los sentimientos de desesperación, desconsuelo de los hijos están más en relación con el sufrimiento de los padres que con el grado de discapacidad crónica del familiar (1). Otra situación donde es muy frecuente que exista este problemas, es cuando existe algún familiar en fase terminal de la vida. Sea que el moribundo esté en casa o en el hospital, la urgencia de concentrar los recursos familiares en este acuciante proceso, hace olvidar con frecuencia las necesidades bio-psico-sociales de más de uno de los miembros de la familia. También es frecuente el “paciente oculto” en el caso de familias con personas con trastornos mentales mayores como la esquizofrenia, que no logran una funcionalidad social adecuada.

El síndrome del corazón roto (cardiomiopatía por estrés)
Este síndrome de corazón roto es una forma de paciente oculto que pone en evidencia la unidad de la mente y el cuerpo que pregona la medicina familiar académica en uno de sus cuatro principios filosóficos (que explicaré en otra columna). Quien sufre de este síndrome es una persona que enferma grave y frecuentemente, muere de insuficiencia cardiaca aguda originada por el estrés severo. Los síntomas son los mismos que suele tener una persona con un infarto cardiaco; pero en el caso de la persona con “corazón roto” los exámenes de enzimas cardíacas están normales (debido a que no hay isquemia como en el infarto clásico). Estos pacientes suelen ser enviados a su casa “porque no tienen infarto”. Y así es, no lo hay; pero el músculo cardiaco –sin isquemia– no puede contraerse debido al efecto de las masivas cantidades de hormonas del estrés. Si no se trata como insuficiencia cardíaca aguda, el paciente muere en las siguientes horas. ¿Qué tiene que ver este “corazón roto” con el tema del “paciente oculto”?

Verá usted, este síndrome se ve en familiares cercanos de personas que están pasando por un severo sufrimiento. McWhinney narra el caso de una mujer de 65 años cuya hija de 40 estaba en fase final de cáncer de mama, y sufría severamente sin que la terapia paliativa lograra aliviarle. La madre además, sumó una crisis con un hijo adolescente que huyó de casa. En este contexto, cuando su hija entró en sus últimos días, la madre desarrolló el síndrome de corazón roto, fue al hospital, la egresaron “porque no tenía infarto” y murió en su casa pocas horas después. Este síndrome de estrés agudo severo ha sido descrito en personas que casi se ahogan en el mar, por ejemplo, pero los logran salvar, y a las horas o al día siguiente desarrollan la cardiomiopatía aguda severa por el tremendo estrés de la “casi muerte”. El cuadro clínico se describe también como el síndrome de takotsubo (2). Para el organismo, dadas sus respuestas básicas a cualquier amenaza vital mayor, sea esta biológica, psicológica o social, desencadena una respuesta general al estresor como vimos antes (3).

Como verá estimado lector, la medicina general tiene conocimiento particular de su campo. Uno de los principales libros de esta disciplina es el originalmente escrito por Ian McWhinney que hoy cito (1), pero que lamentablemente no es estudiado en las escuelas de medicina en México ni en los programas de la residencia de medicina familiar. Un médico general que no tiene seguimiento a largo plazo de las personas que atiende y que además ignora conceptos como el descrito en esta columna, difícilmente puede ser capaz de cuidar preventiva y curativamente a sus pacientes y familias.
Seguiremos escribiendo y agradezco la gentileza de leerme, aquí en QuieroTV, Guadalajara, México.

Referencias

1. Freeman, T. R. (2016). McWhinney’s textbook of family medicine. New York: Oxford University Press.
2. Wittstein, I. S., Thiemann, D. R., Lima, J., Baughman, K. L., Schulman, M., & Gerstenblith, G. (2005). Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. New England Journal of Medicine, 352(6), 539-548.
3. https://quierotv.mx/2025/01/11/estresores-psicosociales-pueden-causar-enfermedad-aguda-grave-un-caso-real