¿El efecto terapéutico ocurre sobre la etiqueta diagnóstica o sobre la persona?

Como dice el dicho, “una cosa lleva a la otra”, así en el proceso de poner por escrito algunas ideas y dictar dos conferencias la semana pasada, una sobre mis experiencias de llevar pacientes reales a narrar su padecer con estudiantes de medicina (1) y otra sobre la unidad de lo mental y corporal y las pruebas de la integración del conocimiento del nivel psicológico, neurológico, inmune y endocrinológico del ser… me saltó un chispazo de entendimiento (en inglés dicen insight). ¿Qué fue lo que comprendí? Nada que los pacientes no sepan: El médico en realidad no trata la etiqueta diagnóstica que cree tratar “diabetes, infección urinaria, lupus eritematoso…”, etcétera. Su poder terapéutico se ejerce en la persona-paciente y sus seres queridos.

Es algo simple de entender si lo vemos como personas sin entrenamiento médico. El médico cree estar tratando la diabetes tipo 2, la infección urinaria baja o alta, y para eso usa el conocimiento que la ciencia ha reunido a través de milenios. Es decir, el conocimiento científico le ayuda al médico a tratar un problema específico; pero, al costo de ser enseñado desde estudiante a PENSAR que está tratando la etiqueta diagnóstica que concentra esa especificidad.
Dado que la filosofía del conocimiento ya no existe como enseñanza, todas las etiquetas científicas, incluyendo el concepto “vida” se da por sentado que son entidades objetivas reales en sí mismas. La filosofía las considera solamente denominaciones que NO pueden existir en estado puro. La “vida” solo puede estar contenida en un organismo tangible, sea una célula, un ratoncito, un humano. De igual manera, no existe “diabetes” ni “infección urinaria” en estado puro, esas etiquetas existen contenidas en organismos, en personas concretas (2). La filosofía del conocimiento nos permite asumir que las etiquetas diagnósticas son solamente categorías científicas abstractas –no existen en sí mismas– pero son indispensables para escoger tratamientos efectivos probados experimentalmente. Pero, a quienes tratamos son personas con existencia objetiva, viven en contextos específicos (físicos y relacionales) y tienen historia de vida únicas.

¿Para qué todo este discurso epistemológico sobre la diferencia entre etiqueta diagnóstica y persona-paciente?

Si no hubiera practicado la medicina desde 1979 a 2015, no creería lo que voy a decir: Los médicos son enseñados a tratar etiquetas clínicas, y hoy en días muchos tratan estudios de laboratorio y nada más. Esta dramática situación fue descrita desde 1960 en EE.UU. (3). Desde entonces ha habido muchos esfuerzos para “humanizar” a la medicina. Han creado cursos de humanismo, ética y otros de muchos tipos; pero hasta ahora no han asumido los errores filosóficos que subyacen en la educación médica. Entre estos, están la creencia de que lo mental y lo biológico, lo psicológico y lo social son temas separados. De hecho en medicina se usan dos sistemas clasificatorios, uno para la enfermedad física (Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE), y el otro para enfermedades donde no se detecta una alteración física (Diagnóstico Estadístico de la Enfermedad Mental, DSM). La CIE versión 11 (CIE-11) cuenta con alrededor de 120 mil etiquetas diagnósticas. Mientras el DSM inicialmente describía 106, y la versión 5 suma 216 (con subtipos en número variable).
Dado que toda la estructura administrativa del sistema de salud mundial se alimenta de las estadísticas que se generan con estas miles de etiquetas, es imposible dar una consulta sin invertir tiempo en encontrar el número preciso de las clasificaciones para cada consulta. Al médico le urge cumplir con el mandato administrativo o será reprendido. El sistema obliga a dejar de lado a la persona y demanda draconianamente que anotemos la clave del CIE o DSM.
En México, para sumar a las dificultades de la medicina general NO se usa la Clasificación Internacional de Atención Primaria (ICPC por siglas en inglés); esta clasificación especial para los médicos generales permite registrar síntomas como dolor de pie sin diagnóstico específico (incluso el zapato inadecuado puede causar el dolor), malestar abdominal impreciso y muchas cosas que se le presentan a los MG. Como esto no se usa en México, los MG ponemos lo que más se acerca del CIE o DSM, cuyas clasificaciones están pensadas para los procesos de investigación científica que debe delimitar muy bien “las variables de estudio”. ¿Se imagina usted el estrés que se da en la medicina general para literalmente INVENTAR la respuesta más aproximada que demanda el sistema de registro?

Pregunto, cuando una persona ha sido educada a pensar que las etiquetas diagnósticas son entidades formales de la realidad objetiva, le obligan a anotar la clave de cada una de ellas, toda la investigación científica que lee es sobre promedios, y muchos otros datos estadísticos… ¿podría ser que asuma que está tratando etiquetas en lugar de personas?
Los médicos podrían pensar que exagero. Lamento decirles a mis colegas que la acción consciente y no consciente está precedida de conceptos, ideas, intenciones. Y que pesa tanto la educación centrada en la enfermedad y sus etiquetas, que médicos con experiencia reciben a sus pacientes así: “soy el doctor fulano de tal y voy a atenderle, primero le voy a hacer unas preguntas…”. El médico no capta que está completamente centrado en sí mismo y en cumplir con los registros que le exige el sistema. Empezar a hacer preguntas para hacer registros en la historia clínica, ANTES de saber a qué viene el paciente HOY, es poner en primer plano al sistema de registro y mis necesidades; al mismo tiempo, pospongo las del paciente. Algunos pacientes no vuelven con ese médico. “Ni siquiera pude decir a qué iba”. Probablemente sea razón para buscar atención privada cuando puedes pagarla.

¿Cómo se genera esta confusión que considera real a la etiqueta y la pone en el centro de la actuación médica?

La medicina está regida por estamentos universitarios (sector académico) y altos funcionarios de los sistemas de salud (sector directivo). La investigación está dirigida por expertos en epidemiología y estadística (sector de la investigación científica) (4). Ninguno de estos tres estamentos dirigentes ven pacientes, el único que atiende pacientes es el sector operativo y no tiene poder sobre ninguno de los tres sectores anteriores. El otro punto es que en la educación médica no existe formación para saber escuchar las narrativas de los pacientes. Muy pocos médicos saben que las narrativas de los pacientes son de tres tipos: Las de RESTITUCIÓN mediante la cual la persona narra una cuestión resuelta, es la persona que emergió del dolor/sufrimiento del pasado. Los relatos de BÚSQUEDA, cuando la persona no sale todavía por completo del sufrimiento, la pérdida de la salud, etcétera, pero empieza a ver la luz al final del túnel. A los médicos les suele gustar escuchar estas historias de situaciones resueltas o en vías de resolución. Pero, las narrativas de CAOS son otra cosa. Las personas están en medio de su purgatorio y expresan su indefensión extrema, su dolor, la incertidumbre indescriptible, su ansiedad, su culpa, su rencor, su lucha interna y contextual (5). Como es fácil de imaginar, saber escuchar las narrativas de CAOS requiere formación sistemática; así que en lugar de asumir la tarea, los estamentos dirigentes de la medicina prefieren mirar a otra parte. Es una clásica negación de la realidad de la subcultura médica. Yo creo que la presencia de PACIENTES REALES en las escuelas de medicina ayudaría a no olvidar que no tratamos claves del CIE, DSM, sino personas concretas. Creo que ya es tiempo de que alguien les diga a los estamentos que determinan el futuro de la formación y organización de los sistemas de salud en México que la vía de los PACIENTES SIMULADOS (actuados por actores) es un sin sentido en el campo de la escucha de narrativa de personas reales porque impide al estudiante a confrontarse con el mundo real de su profesión.

Referencias

1. Ramírez-Villaseñor, I., & García-Serrano, V. G. (2019). Pacientes como profesores en la escuela de medicina. Archivos en Medicina Familiar. An International Journal., 21(2), 35-43.
2. Selye, H. (1984). The stress of life. New York: McGraw-Hill.
3. Charon, R., Banks, J. T., Connelly, J. E., & Hawkins, A. H. (1995). Literature and medicine: Contributions to clinical practice. Annals of Internal Medicine, 122(8), 599-606.
4. Friedson, E. (1984). The changing nature of professional control. Annual Review of Sociology, 10, 1-20.
5. Gold, E. (2007). From narrative wreckage to islands of clarity. Stories of recovery from psychosis. Canadian Family Physician, 53, 1271-1275.

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