Simular para obtener beneficios

Las escuelas de medicina y las instituciones asistenciales están tan lejos de la realidad social que impacta la práctica clínica que a pesar de evidencias, quejas, casos que llegan a tribunales, no asumen la enseñanza del problema psicosocial denominado “simulación en medicina”. En el Colegio Jalisciense de Medicina Familiar A.C. hemos sido pioneros en el abordaje práctico y teórico desde alrededor de 2010 de este perturbador problema que abruma a los médicos generales/familiares. La fuente más autorizada que inicialmente usamos fue un tratado de la nueva especialidad de medicina psicosomática, rama derivada de la psiquiatría. El tema en cuestión se aborda en ese tratado como “síndromes engañosos, trastorno ficticio y simulación” (1).

Cuatro cosas distintas que parecen ser una sola a simple vista
El tema es muy complejo y tengo claro que estoy escribiendo para el público general sin olvidar que me leen colegas y hasta uno que otro académico. Por eso, aclaro que no es lo mismo quien simula para recibir atención, invocar empatía, y lo hace de manera inconsciente, que quien busca la misma atención pero lo hace de manera claramente consciente y dirigida a ese fin. Por otro lado, está el simulador “con agenda propia” que busca obtener un beneficio de orden material; puede ser evitar el trabajo, engañar al patrón, obtener licencia en un trabajo para dedicarse a otro. Incluso, puede buscar demostrar estado disfuncional ante un juzgado para apelar o ganar un fallo. Puede buscar simular para demandar a un médico. El abanico es grande.

El cuarto grupo que NO es simulador, pero es confundido con los grupos anteriores, me interesa en particular que se distinga al grupo de personas que tienen cualquier tipo de síntomas corporales y en los que el médico no logra encontrar una alteración patológica demostrable. Este tipo de personas reciben la etiqueta de “somatización”. No estoy de acuerdo con esa etiqueta por múltiples razones, porque justamente deja espacio para la equivocada interpretación de que el paciente se causa a sí mismo los síntomas que le aquejan y le limitan seriamente la vida. Estos pacientes, en su estado más genuino, no pueden deshacerse de sus síntomas voluntariamente, lo que hace una diferencia sustancial con los anteriores tres grupos mencionados que manipulan sus síntomas. Este cuarto grupo en mi concepto deberían estar bajo el concepto de “sufrimiento expresado corporalmente”.

En esta serie de columnas iré explicando los tres tipos de simulación.

El simulador que busca beneficios materiales (malingering en inglés) (2)

Es importante advertir que no es un diagnóstico, sino un trastorno social con conducta indeseable que tiene habitualmente ramificaciones legales. Se exageran los síntomas cuando existen, o se inventan. Se simula enfermedades físicas y también psicológicas (el extremo puede ser simular psicosis para librar responsabilidad legal en un homicidio). Habitualmente la ganancia identificable es de orden financiero; se suele describir como una ganancia secundaria. Ocurre mucho cuando la persona tiene un accidente en una industria, o su trabajo es de mucho riesgo, o está sujeta a alta presión laboral. En EE.UU. está muy ligado al servicio militar y riesgos de ir a prisión. Algunas estimaciones donde se han usado videos calculan que 20 por ciento de los trabajadores es demanda laboral simulan sus discapacidad. Los incentivos financieros son un factor clave en la simulación, y eso coincide con mi experiencia en el IMSS. La simulación puede ser: simular un síntoma inexistente, exagerar un síntoma real, exacerbar un problema previo (la clásica herida que no se deja cicatrizar), la falsificación de exámenes de laboratorio o sus reportes (ponerle sangre a un muestra de orina para simular litiasis urinaria es típico. Pero, hay casos en que se alquila a personajes con lesiones de los huesos para suplantar al paciente que simula).
Los síntomas más fácilmente simulados son de orden subjetivo como el dolor lumbar, el mareo, la cefalea, desmayos, crisis convulsivas, debilidad muscular, depresión, estrés postraumatico… Típicamente los síntomas se exacerban en el consultorio; y también desaparecen cuando se ha logrado la meta que tenía el paciente. La confrontación abierta acerca de la simulación suele terminarla, pero el costo emocional y legal suele ser grande. Algunos simuladores agotan todos los recursos legales a que tienen derecho y a veces pierden derecho a la seguridad social aun cuando sus propios familiares nos comunican que el paciente simula. Tuve el caso de un paciente con un extraño dolor de una rodilla que aparentemente quedó con severa limitación de movimiento después de un accidente de trabajo, pude demostrarle que en la noche movía ampliamente la rodilla por las marcas de un vendaje adhesivo que le puse una semana antes. Siguió simulando hasta perder todos sus derechos laborales. Por casualidad lo encontré meses después trabajando en un céntrico mercado en Guadalajara, cargaba enormes bultos sin limitación alguna.

¿Qué hacer cuando se está frente a un caso de posible simulación?
Hay signos bien conocidos, empezando porque el médico emplea mucho más tiempo con estos pacientes que con cualquier otro; con frecuencia la consulta se vuelve tensa con cualquier pregunta o exploración física. El sentido intuitivo del médico despierta su estado de alerta (gut feelings). El paciente se indigna ante la menor insinuación de que los datos subjetivos no compaginan con los datos objetivos. En EE.UU., usan sofisticados medios como el pago de vigilantes externos que siguen a los pacientes en su vida diaria.

Baterías de estudio psicológico el Minessota Multiphasic Personality Inventoriy (imposible en México por el costo en tiempo, dinero y personal). Aun así, no hay ningún recurso que permita decir con certeza plena que una persona simula. Para entender mejor el problema, es como los casos legales con “evidencia indirecta o circunstancial” que se ilustra en algunas películas de crímenes sin resolver donde el acusado jamás confesará, y las pruebas no son concluyentes. La situación es de tal nivel de complejidad, que alguien puede estar simulando su dolor lumbar porque genuinamente cree que algo grave le está ocurriendo. Por lo que entramos en el gris espacio donde el simulador que busca la ganancia puede tener también una somatización, o simula para recibir atención, ser alguien al que se le brindan cuidados. El principal recurso que tenemos en la medicina general es el conocimiento personal y a largo plazo de las personas que atendemos. Esto, más las visitas a domicilio para entender el contexto actual del paciente y lo que piensan sus familiares, son recursos muy valiosos.

A raíz de un caso muy complejo donde la simulación era parte de un trastorno de somatización de larga duración, elaboramos y usamos por nueve años en una clínica del IMSS un sistema de “evaluación de síntomas subjetivos”. Era una simple hoja con siete preguntas y una líneas para marcar la intensidad del síntoma pivote, estados de ansiedad, tristeza, dolor, aceptación del trabajo y disposición a volver al trabajo. Fue tal su efectividad, que el médico general que la aplicó en todos sus casos con síntomas subjetivos, logró distinguir entre simuladores que incluso le solicitaban su “alta de accidente de trabajo”, y los “somatizadores” con depresión y ansiedad. Este médico no tuvo ningún conflicto, queja o demanda, a pesar de que su promedio de días de incapacidad estuvo por abajo del resto de los médicos de la clínica. Nunca tuvo que confrontar a un posible simulador y su tiempo de consulta no se vio abrumado. Los pacientes respondían las siete preguntas en la sala de espera previamente a entrar a su consulta. Cada hoja nueva se cotejaba con la anterior. No tuvimos que discutir con los pacientes, sus sindicatos o su patrón. Nuestro enfoque nunca fue para estigmatizar, sino para conocer más de la persona sin confrontación.

Pudimos ver en esos nueve años que aquellos pacientes que tenían el perfil de posible simulador solicitaban cambio a otro consultorio. También observamos que estos pacientes no se quedaban a consulta cuando veían que el médico que los conocía estaba en funciones. Por el contrario, cuando estos pacientes acudían con un médico que no los conocía, eran frecuente que iniciaran un nuevo ciclo de síntomas subjetivos.

¿Por qué el tema de los síndromes engañosos, ficticios y simulación no está en el currículo médico? ¿Por qué el IMSS no lo tiene en sus residencias de medicina familiar?

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Referencias :

1. Levenson, J. L. (2005). Textbook of psychosomatic medicine. Washington, DC: American Psichiatric Publishing.
2. Ford, C. V. (2005). Decepcion syndromes: Factitious disorders and malingering. En J. L. Levenson, Textbook of psychosomatic medicine (págs. 297-309). Washington : American Psychiatric Publishing, Inc.