Sufrimiento expresado mediante síntomas corporales

En las dos columnas previas toqué el tema de los pacientes que fingen o exageran una enfermedad para obtener beneficios tangibles; son los simuladores clásicos (“malingering” en inglés). También describí al tipo de personas que fingen y llegan a producirse a sí mismos o sus seres próximos desvalidos severas enfermedades para obtener atención médica y empatía, problema conocido como Síndrome de Munchausen o trastorno ficticio autoinducido.

Hoy abordo el problema de los síntomas físicos que no pueden explicarse por la anatomía, la fisiología y la patología. La durante siglos denominada “histeria”, no pudo ser explicada por el método anatomopatológico aplicado por el mismísimo fundador de la neurología, Jean Martin Charcot, a finales del siglo XIX y principios del XX. El cuadro clínico consiste en la presentación de una amplia gama de síntomas corporales que no tienen una alteración demostrable en tejidos u órganos, pero que afectan seriamente la vida del paciente. Durante el siglo XX la etiqueta “somatización” suplió a las anteriores “histeria” y “neurastenia” (1). La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) ubicaba a la somatización con la clave F45.0 dándola por sinónimo de “trastornos somatomorfos”. Esta palabra se compone de dos raíces griegas que significan cuerpo y forma o apariencia, respectivamente. Es decir, los síntomas de los trastornos somatomorfos son de apariencia corporal, pero no pueden ser explicados por alteraciones anatómicas o histopatológicas del sistema u órgano del cuerpo aparentemente afectado.

A partir de enero de 2022 la CIE-11 abandonó “somatización” y “trastorno somatomorfo” del anterior CIE-10. En su lugar creo dos conceptos: “Trastorno de distrés corporal” y “Trastorno de síntomas somáticos”. El CIE-11 también derogó el código F44 “Trastorno de conversión” que estaba dentro de “Trastornos disociativos”, y que incluía trastornos de la memoria, la identidad, y las funciones motoras del cerebro, y los órganos de los sentidos “desencadenados por estrés psicológico”. En lugar de conversión se asumió “Trastornos de síntomas neurológicos funcionales”.

Como puede verse, ha sido muy difícil denominar a la antigua histeria. Hoy en día se le da clasificación y nombre distinto al síntoma “funcional” (quiere decir SIN enfermedad orgánica conocida) si éste se siente en alguna parte del cuerpo o si proviene de las funciones mentales. Nótese, que detrás está la creencia de que el cuerpo (sus órganos, sistemas, tejidos, células) están separados de la “mente” (cuyo origen sigue resistiendo el esfuerzo científico).

La creencia en la separación de la mente del cuerpo (soma) es la base de la confusión.

La idea de que lo mental y lo corporal (somático) son entes separados, es el gran error de la medicina occidental (2). Este error impide comprender los síntomas corporales que no provienen de alteración orgánica. En las primeras columnas de septiembre de 2024 expliqué un poco más este complejo punto. El problema que describo está ligado a la cultura occidental, porque “somatomorfo” nunca se incluyó en la traducción al chino del manual de enfermedades mentales (DSM por siglas en inglés) (3).

CIE-11 y DSM-V unificados, pero siguen ignorando el sufrimiento
El DSM-V usa los mismos conceptos que la CIE-11. Los cambios que se asumieron en CIE-11 y DSM-V en 2022 reflejan los cuestionamientos que Ian McWhinney y colegas de la academia de medicina general dejaron patentes en 1997(1). Señalaron que si en la “somatización” los síntomas deben estar exentos de patología demostrable, las úlceras gástricas por estrés severo no entrarían en el término. Lo mismo ocurre cuando el paciente no le atribuye origen físico a su padecer, sino que asume su origen psicológico. También se cuestionaba que el verbo “somatizar” permite a la interpretación de que el paciente se genera a sí mismo sus síntomas, se rechazó el término “somatomorfo” y la separación de lo mental de lo corporal.

¿El paciente con trastorno por síntomas somáticos simula sus síntomas?

No, a diferencia de los simuladores, estos pacientes no pueden deshacerse de sus síntomas a voluntad. Su sufrimiento es real y genuino. El principal error médico es confundirlos con simuladores y sugerir “usted no tiene ninguna enfermedad”. Debemos tener claro que la cultura occidental ha asumido la existencia de enfermedades “legítimas” y “no legítimas”, estas últimas consideradas “fallas de la persona”. Hemos tardado en reconocer que la depresión, el alcoholismo, la esquizofrenia (4) se deben a historias de vida con diversas adversidades. No son “fallas personales”, sino el resultado de una trayectoria de vida desafortunada. Desde finales de la década de 1980 se han multiplicado estudios que demuestran la asociación entre el trastorno que estamos comentando y el abuso físico y sexual en la infancia (5). No significa que deba ser así en todos los casos; cada persona es en sí misma una trayectoria de vida única, con un legado genómico específico en una contexto histórico y cultural único. Dos hermanos aun del mismo sexo, se desarrollan en una misma familia que cambia con el tiempo.

¿Por qué es tan importante este tema para la medicina general?

Primero, porque la frecuencia de los “trastornos de síntomas somáticos” es muy frecuente, entre 20 y 80 por ciento de las consultas en atención primaria (3, 7). Segundo, porque la continuidad de la atención por el mismo médico a lo largo del tiempo es un factor relevante en la evolución de estos pacientes. Tercero, porque en la disciplina de la medicina familiar científica no aceptamos la idea de que la mente y el cuerpo son entes separados. Un médico general sólidamente formado asume que está frente a la expresión corporal del sufrimiento. Puede ser el sufrimiento que resulta de estresores actuales que rebasan la capacidad psicosocial de la persona (o niño) para manejarlos; o pueden expresar un sufrimiento muy antiguo e inconsciente. Por esto he propuesto que la “somatización”, ahora “trastorno por síntomas somáticos”, sea para los médicos generales un síndrome de sufrimiento expresado somáticamente. Justifico mi planteamiento.

Una breve concepción de mente para la labor del médico general
Lo que digo a continuación es una síntesis propia de los trabajos del neurocientífico Antonio Damasio en tres de sus libros que en su momento abordaré en columna aparte.

Lo que pasa en cualquier órgano y tenido corporal es trasmitido en tiempo real a zonas somatosensoriales de la corteza cerebral, ahí se hace un mapa segundo a segundo de nuestros estados corporales. Lo mismo hacen los órganos de los sentidos que envían información hacia sus centros de integración. La mente es un complejo muy dinámico construido por la información que deriva de nuestro interior y las percepciones del exterior, siempre cotejado y con base en las experiencias corporales-mentales de nuestra infancia. Así se construye lo que somos, o creemos ser, y es la base de nuestras respuestas ante los contextos actuales (personas, relaciones, ideas, significados, etcétera). La interacción de los centros encefálicos integradores y el resto del cuerpo es un flujo de ida y vuelta permanente; no se detiene durante el sueño. La mayor parte de todo este proceso está fuera de la conciencia. Todo lo que le sucede a nuestro cuerpo deja recuerdos que se integran en la mente en mapas somato-sensoriales disponibles automáticamente (conocimiento tácito). Mientras más intensas las emociones y sentimientos ligadas a nuestras experiencias infantiles y de adolescencia, más profunda es la marca que dejan en términos de atracción o aversión a los contextos del momento que vivimos.
Planteado de esta manera, cuando sentimos que el cuerpo nos da intensas señales (síntomas) deberíamos interpretarlos como expresión de nuestra unidad mente-cuerpo. Si el síntoma es ocasional y no perturba mi vida diaria, yo no le daría demasiada atención. Por el contrario, si afecta mi capacidad laboral, mis relaciones más cercanas, mi satisfacción con la vida, si los medicamentos no resuelven mis síntomas y se convierte en SUFRIMIENTO CONSCIENTE, debo tomar decisiones. ¿Esperaré a ser dependiente del alcohol, el tabaco, las drogas ilegales? ¿Hasta que haya perdido mis relaciones más cercanas y valiosas? ¿Cuando desarrolle una enfermedad crónica orgánica?

¿Trastorno de síntomas somáticos? ¿Trastorno de distrés corporal?
La medicina y la propia psiquiatría no logran etiquetar el problema que abordamos hoy porque siguen separando la mente del cuerpo. Si asumimos “trastorno de síntomas corporales” estamos suponiendo que el cuerpo tiene autonomía y genera síntomas por su cuenta. Pero si asumimos “trastorno por distrés corporal” estamos más cerca de la unidad mente-cuerpo; el cuerpo expresa “distrés”. Pero, la palabra “distrés” no existe en el diccionario de español de México; tampoco en el diccionario de la Real Academia Española. En Google le dan el significado en español de “estrés negativo” en contraposición al estrés positivo o “eustres”, esto conduce a un error y confusión sobre lo que la respuesta al estrés y los estresores significan para Hans Selye el creador de estos conceptos (7). Ateniéndonos al uso correcto del inglés, distress, en español significa aflicción, angustia, SUFRIMIENTO. No tengo duda, aun antes de 2022, que la antigua histeria, la somatización, los síndromes somatomorfos, deben ser llamados correcta y humanamente SUFRIMIENTO EXPRESADO CORPORALMENTE (o somáticamente si se prefiere).

Concluyendo

El sufrimiento expresado en el cuerpo no es una simulación, es un lenguaje del ser, de la unidad mente-cuerpo que clama por comprensión, que requiere del enfoque de la medicina centrada en la persona y un clínico con enorme capacidad de ecuanimidad compasiva. Es el médico general en la visión de Michael Balint, Ian McWhinney y otros médicos que captaron la enorme complejidad de la medicina general. Mi pasión de vida es que formemos en México a estos médicos generales que la población necesita.

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Referencias :

(1) McWhinney, I. R., Epstein, R. M., & Freeman, T. R. (1997). Rethinking somatization. Annals of Internal Medicine., 129(9), 747-750.
(2) Rasmussen (1975) citado por: Engel, G. L. (2012). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Psychodynamic Psyquiatry, 40(3), 377-396.
(3) Marcangelo, M. J., & Wise, T. (2007). Resistant somatoform symptoms: Try CBT and antidepressants. Current Psychiatry., 101-115.
(4) O’Malley, P. G., & Kroenke, K. (15 de Dec de 1997). Rethinking somatization (Letter). Annal of Internal Medicine, 127(12), 1133.
(5) Loveman, D. M. (15 de Dec de 1997). Rethinking somatization. Annals of Internal Medicine, 127(12), 1132.
(6) Servan-Schreiber, D., Kolb, r. N., & Tabas, G. (feb de 2000). Somatizing patients: parte I. Practical diagnosis. American Family Physician, 61, 1073-1078.
(7) Selye, H. (1984). The stress of life. New York: McGraw-Hill.