Las cuatro diferencias de la medicina familiar/medicina general con el resto de la biomedicina
La semana pasada expliqué las razones por las que unifico los términos “medicina familiar” y “medicina general” (MF/MG). También expliqué los motivos por los que el resurgimiento de la medicina general en la década de 1960 recibió el nombre de “medicina familiar” en el Continente Americano, mientras que en Reino Unido y otros países se preservó “medicina general”.
También expliqué el uso coloquial de “medicina general” en México, y que nuestras universidades no expiden títulos con esa denominación específica.
Hoy empezaré a explicar las cuatro cualidades de la MF/MG que la hacen diferente del resto de la medicina.
Lo que hace diferente a la MF/MG del resto de las ramas biomédicas
Empiezo por decir que la MF/MG entiende y atiende el lado biológico de los problemas de salud (desde luego que conoce la biomedicina) y además, comprende las conexiones entre el nivel biológico y el psicosocial. Sabe por ejemplo, que el desempleo, el divorcio, la pérdida de un ser querido (incluyendo una mascota) tienen impactos biológicos y mentales que afectan de manera específica a cada persona según su historia de vida. No tiene duda que la ansiedad lleva a la ingesta excesiva de calorías, la obesidad, la descompensación de la glucosa y la diabetes, el agotamiento del sistema inmune y la predisposición a infecciones agudas y a enfermedades crónicas de todo tipo. También el MF/MG comprende que cada humano tiene un nivel profundo en su ser, al cual recurre en los momentos de mayores pérdidas, o cuando se le diagnostica una enfermedad muy grave, o llega a la fase final de su vida. Podríamos llamarle a eso, su nivel espiritual. Este nivel es independiente de si es religioso o no, y de su concepto de dios, si lo tiene. Lo que quiero dejar claro, es que la MF/MG a la que me refiero tiene fundamentos filosóficos y científicos complejos que le hacen ser DIFERENTE al resto de la biomedicina.
Hago una acotación importante, en México, las residencias de medicina familiar –que yo sepa–, no asumen este nivel de enseñanza.
Las cuatro diferencias básicas de la MF/MG
De acuerdo con Ian McWhinney, filósofo y fundador de la disciplina académica de medicina familiar (1) nos distinguen cuatro diferencias: 1. Nos definimos por el tipo de relación que establecemos con nuestros pacientes. 2. Pensamos en personas reales, con nombres concretos, antes que en etiquetas diagnósticas (“el señor Rodrigo x” en lugar de “la diabetes mellitus tipo 2”. 3. Nos basamos más en la teoría organísmica (seres vivos complejos, autogenerativos) que en la metáfora de la máquina biológica predicada en la biomedicina. 4. No aceptamos la separación de los niveles mentales de los niveles biológicos, físicos (como se deduce de lo escrito arriba). Esta semana empezamos con la primera diferencia.
Nos definimos en términos de la relación que establecemos con nuestros pacientes y sus seres cercanos
Las especialidades médicas se definen por una variedad de contenidos y orientaciones. Muchas se definen con respecto al tipo de enfermedades que atienden. Un ejemplo son los infectólogos que atienden enfermedades infecciosas, o los oncólogos que ven solo pacientes con cáncer, los reumatólogos que se atienden alteraciones inmunológicas como el lupus eritematoso sistémico. Muchas otras se definen por el órgano o sistema al que se dedican; los dermatólogos, los cardiólogos, los neurólogos, nefrólogos, gastroenterólogos, hematólogos, etcétera.
Otros se definen por grupos de edad o etapas de la vida: pediatra, internista, geriatra. Hoy en día hay también especialista en el duelo (los tanatólogos); algunos combinan estás capacidades con el dominio de las técnicas de anestesia. Los psiquiatras atienden solo enfermedades con manifestaciones mentales, pero que tengan una causa orgánica. Del lado de los definidos conforme el dominio de equipos tecnológicos y técnicas depuradas están las muchas ramas quirúrgicas que atienden órganos o sistemas corporales (cirujano general, oftalmólogo, traumatólogo y sus respectivas subramas de cada uno con dominios técnicos muy específicos).
No olvidemos a los patólogos, que se definen por una serie de destrezas técnicas para hacer el diagnóstico biomédico con instrumentos diversos. Los epidemiólogos que estudian a las poblaciones y extraen conclusiones con el método estadístico. En la cima de la estructura médica están los expertos en salud pública cuyo campo es el diseño de políticas de salud de una nación y el funcionamiento de los sistemas de salud pública en sus múltiples facetas.
La MF/MG es diferente a todas ellas porque nos definimos por la calidad de la relación que establecemos con nuestros pacientes, sus familias, para crear ambientes terapéuticos. Por cierto, la terapia psicológica de pareja y la terapia familiar, son especialidades de la psicología ajenas a la MG/MF (eso amerita columna aparte).
¿A quién le importa un médico que se define por la calidad de la relación con sus pacientes y familias en una época donde el dinero, la fama y el consumo dominan?
Como todas las cosas valiosas en la vida humana, la calidad de la relación a largo plazo con un médico no es importante para la mayoría de las personas hasta que nos enfrentamos a la realidad de nuestra fragilidad vital. Es entonces cuando un profesional que escucha ecuánime y compasivo, de manera no juiciosa, que busca comprender los significados del paciente, sus preocupaciones, se vuelve parte del tratamiento. Este tipo de médico busca aprender acerca del espíritu humano en cada caso que atiende. Demuestra su compromiso, está disponible y puede atenderte en tu casa.
Este médico se preocupa porque no gastes en estudios inútiles (que lo haga la institución pública). Te anima en las evoluciones lentas, te valora como persona. Te anima a expresarte con sinceridad, puedes llorar, expresar tu molestia, tu ignorancia (que todos tenemos), tus sentimientos negativos y ser aceptado. Ese médico que sabe que NO sabe “todo”, pero que puede averiguar la mayoría de tus dudas de salud-enfermedad. Esa es la calidad de la relación médico-paciente que pretende formar y enseñar a formar el MF/MG.
Para los MF/MG hay dos grandes formas de conocimiento en medicina
Como puede deducirse de los expuesto, los MF/MG no solamente interpretamos y aplicamos el conocimientos derivado del estudio de poblaciones estadísticas (conocimiento epidemiológico) conocido también como “conocimiento instrumental” sin sentimientos; también reunimos un gran caudal de conocimiento experiencial derivado de la relación médico-paciente-familia y los episodios en el tiempo que vivimos junto con ellos. Este conocimiento es indispensable para atender eficientemente a las personas, y constituye un puente entre el conocimiento epidemiológico poblacional y el caso concreto que atendemos.
Lo antes expuesto explica porqué resolvemos problemas individuales a un costo económico menor que los especialistas que carecen del conocimiento experiencial concreto de cada paciente. En especial, esto aplica a los casos con trastornos con síntomas somáticos y los síndromes prodrómicos que ya he explicado en otras columnas. El conocimiento experiencial está inherentemente unido a emociones y sentimientos del médico y el paciente; por lo que la formación del MF/MG en los aspectos intersubjetivos de la transferencia y contra-transferencia psicológica deberían ser parte nodal de su formación. Sin embargo, se omite en la educación médica mexicana y gran parte del mundo (2).
Uno de los mayores errores en la universidad y las instituciones de salud es suponer que la MF/MG equivale a “dar consulta” y “manejar problemas de baja complejidad”, y por ende no requiere de una rigurosa formación en métodos de diagnóstico y tratamiento. Hoy que la enfermedad mental ha crecido exponencialmente y que se suma a elevada prevalencia de enfermedad crónica de todo tipo, alguien en una muy alta posición en el sistema de salud y universitario deberá tener el valor de reconocer la necesidad de transformar la educación y práctica del MF/MG en el sentido que la población necesita. Dicho generalista es la clave para que un sistema nacional de cobertura universal impulse la salud positiva –el fortalecimiento de los factores generadores de salud– y no solo la prevención de los factores patogénicos. Solo una población con altos estándares de salud física-emocional podrá hacer viable el desarrollo económico y social de México. Y para ello, el médico general/familiar de “nuevo tipo” debe ser parte de la solución, no del problema.
1. Kidd, M. (2015). The importance of being different. Inaugural Dr. McWinney lecture. Canadian Family Physician, 61(December), 1033-1038.
2. McWhinney, I. R. (1996). William Pickles Lecture: The importance of being different. British Journal of General Practice., 46(408), 433-436. https://bjgp.org/content/46/408/433
