La tercera diferencia que distingue a la medicina familiar/general del resto de la medicina
Veamos la tercera diferencia que da perfil único a la medicina familiar/general (MF/G). La carencia de lo que vamos a explicar es en mi opinión la falla más grave en la educación médica y el funcionamiento de los sistemas de salud en el mundo (no solo México). Se enseña que el cuerpo humano es una máquina y que la enfermedad es una descompostura de la máquina, de algunos de sus sistemas (usan la teoría de los sistemas que es insuficiente para la medicina). Por el contrario, la MF/G parte de la idea de que el humano es un ser dotado de los poderes sanadores de la naturaleza que están presentes en todos los seres vivos.
El humano no es una máquina “perfecta”, sino un ser con capacidad de crecimiento y desarrollo, capacidad regenerativa y de sanar heridas físicas, mentales y morales, es capaz de aprender y crear, es capaz de autoorganizarse y hacerlo con sus iguales. Este ser complejo tiene conciencia de que es parte de una totalidad mucho mayor, universal, cósmica y busca trascender. Básicamente son los principios de la teoría organísmica que surge de las nuevas biologías, psicologías y teorías de la comunicación que aparecen después de la primera mitad del siglo XX. Dicho esto, es fácil asumir que la salud y parte de la terapia de cualquier enfermedad incluye la nutrición saludable, el descanso, el sueño reparador, el ejercicio, el alivio del dolor y la ansiedad, y muy importante, el apoyo personal y el sentido de ser parte del universo.
Todo esto potencia la curación/sanación de los males de todo tipo. Aquí queda implícito que el médico y personal de salud que tratan a una persona son parte del pronóstico del paciente. Desde luego que el desarrollo tecno-científico aporta elementos específicos para el tratamiento. Pero, el tratamiento médico no puede ir contra la función sanadora de la naturaleza. Cuando alineamos e inmovilizamos un brazo fracturado, ayudamos a la naturaleza a sanar más eficientemente; igual ocurre cuando drenamos un absceso o cuando usamos un antibiótico correctamente. En todos los casos ayudamos a la naturaleza en su tendencia a sanar. En términos poblacionales, cuando aplicamos vacunas para prevenir el sarampión y alcanzamos una cobertura de 95% en una población dada, ayudamos a la naturaleza a proteger al 5% no vacunado.
La impredecibilidad del organismo vivo complejo
Pensar en términos de organismos vivos complejos autogenerativos no es cómodo para el médico, porque equivale a que no hay garantía de que un tratamiento estudiado en poblaciones “promedio” se comporte de igual manera en un ser específico. Ya el famoso libro de farmacología de Goodman y Gilman planteaba que cada caso que atendemos equivale a un estudio científico de N=1, es decir, debe asumirse con humildad que cada caso es único. Nos obliga a tener una mente abierta porque la realidad no sigue una línea recta simple y en la misma dirección, la realidad es multinivel y multidireccional, cada caso es único. En la teoría organísmica las hormonas, neurotransmisores y otras sustancias son vistas como “paquetes informativos” que comunican diferentes cosas a diferentes tejidos del organismo. Y a nivel del organismo completo las palabras, los símbolos (la bata, la apariencia del médico…) expresan significados en las relaciones humanas. ¿Se imagina lo que significa la total ausencia de empatía y compasión de un clínico?
Para la teoría organísmica no existe “una” causa de X enfermedad, sino una red de causas. Una enfermedad que se expresa a los 40 años podría haber iniciado al nacer cuando el bebé fue rechazado por sus padres (uno o los dos). El papel del abuso psicológico, físico, sexual es sumativo y claramente reconocido hoy en día como causante de enfermedad física y mental. Algo muy importante que se desprende de los anterior, es que un tratamiento benéfico no tiene necesariamente que actuar sobre las causas de la enfermedad actual, tal es el caso de las relaciones humanas con poder terapéutico. También es indispensable reconocer que es muy difícil prever los efectos de una intervención. Este solo principio de la complejidad cuestiona el excesivo valor que se le da a los ensayos clínicos controlados y sus metaanálisis en la llamada atención médica basada en evidencia (AMBE, antes MBE).
Las redes causales son complejas en Atención Primaria
En la investigación médica tradicional se habla de identificar causas y sus efectos; pero la cuestión es muy difícil de discernir. Podemos establecer relación entre hechos o eventos, pero darles la categoría de causas es mucho más complicado. Por ejemplo, ¿el aislamiento social causa depresión? ¿O es la depresión la que lleva al aislamiento? Solamente conociendo la historia de vida de una persona podría tenerse una idea de qué ocurrió primero en el tiempo. Otra cuestión es el pensamiento dicotómico entre lo psicogénico y lo orgánico, una pregunta tradicional ¿“Es la enfermedad X de causa psicogénica u orgánica”? El pensamiento complejo replica: ¿Por qué no puede ser de ambas causas? Y aquí entramos en las evidencias de la biología contemporánea que muestra que en cada nivel del organismo, desde una célula individual, un tejido, un órgano, hay una capacidad regenerativa autónoma local que interactúa con el resto del organismo. El sistema inmune por ejemplo, aprende que es el “yo” y lo “no yo”. Sin duda el sistema inmune también intercambia con el sistema endocrino y neurológico. En este punto, hay múltiples pruebas de que las emociones sentidas en el cuerpo actúan sobre el sistema inmune y son factores en el curso de las enfermedades.
La división entre enfermedad física y psicosomática es obsoleta
Clasificar a las enfermedades como “psicosomáticas” y “orgánicas” es claramente obsoleto; las pruebas de la biología contemporánea, la psicología desde Freud y la neurociencia actual, muestran que existen niveles diversos de conciencia, desde el unicelular hasta el de la unidad mente-cuerpo. Esto, unido a las rotundas pruebas de la modificación de la expresión génica por factores del contexto físico (clima por ejemplo), psicológico (maltrato) y social (pobreza), hacen fuera de lugar hablar de enfermedades orgánicas y psicosomáticas. En realidad todas ellas son expresiones de la interacción biológica y psicosocial en momentos específicos de la trayectoria humana desde la gestación hasta su muerte.
Debe reconocerse que el pensamiento y el sentimiento son parte inherente de toda cognición humana. La mente está en todo el cuerpo, está corporeizada, y no solo situada en el sistema nervioso central o el encéfalo. El cuerpo no es una máquina, es una mente corporeizada con experiencias de vida. Concluye McWhinney que conocer la experiencia de cada paciente, de vivir con su enfermedad es un aspecto muy importante del conocimiento médico. Y que la forma de acercarse a él es a través de los métodos cualitativos de investigación científica. Esta clara verdad sigue sin ser asumida en la educación médica, incluyendo la residencia de medicina familiar en México. En el fondo, la gran disputa en la educación médica en México es superar o quedarse en la visión dualista del mundo que ve a la mente separada del cuerpo. René Descartes (1596-1650) y Augusto Comte (1798-1857) (2) siguen siendo los guías de la educación médica actual y sus seguidores tienen el poder pleno en todo el sistema educativo y asistencial. Pero México está cambiando culturalmente. El nuevo sistema judicial podría aceptar la participación del pueblo de México en la gobernanza del sistema de salud y con ello la experiencia de vivir con la enfermedad sería asumida, lo cual generaría exigencias educativas inéditas para el personal de salud en México.
Espere la cuarta diferencia que distingue a la MF/G del resto de la medicina y comprenderá dónde estamos en el México contemporáneo en la educación y práctica de la medicina.
1. McWhinney, I. R. (1996). William Pickles Lecture: The importance of being different. British Journal of General Practice., 46(408), 433-436. https://bjgp.org/content/46/408/433
2. Sturmberg, J. P., & Miles, A. (2013). The complex nature of knowledge. En J. Sturmberg, & C. M. Martin, Handbook of systems and complexity in health. (pp. 39-62). New York: Springer.
