La cuarta diferencia que distingue a la medicina familiar/general del resto de la medicina

Esta columna trata sobre la cuarta y última diferencia que distingue a la medicina familiar/general (MF/G) de alta calidad del resto de la medicina. Ya vimos que la primera distinción es el tipo de relación que construimos con nuestros pacientes y sus familias; la segunda es que pensamos en personas más que en etiquetas diagnósticas porque tenemos un conocimiento profundo de lo que significa el padecer en cada persona, el cual acoplamos a la información científica. La tercera diferencia es que nuestra teoría central considera que los humanos somos organismos complejos, autogenerativos, relacionales y no máquinas biológicas. Hoy describo la cuarta diferencia que se sustenta en las tres anteriores.

La mente y el cuerpo son una unidad y tienen un desarrollo histórico cultural único
McWhinney (1) usa la metáfora de la existencia de una enorme falla geológica que separa dos grandes continentes en medicina. De un lado de la profunda división están las disciplinas que solo “tratan el cuerpo” y del otro las que solo tratan la mente (no entraremos en el concepto que se tiene de ésta). Entre las primeras disciplinas están la medicina interna, la pediatría médica y muchas otras. En el lado de la mente están la psiquiatría de adultos y la paido-psiquiatría, la psicogeriatría. Para afirmar esta división existen libros de texto, revistas especializadas en cada campo y la clasificación internacional de enfermedades (CIE) y por el otro los textos y revistas correspondientes y el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM en siglas inglesas). Los tratamientos son diferentes de cada lado de la “falla geológica”, en una tratan “solamente al cuerpo” y evitan todo respecto a las emociones y sentimientos; en el continente de enfrente solo “tratan la mente” y no tocan al cuerpo. La MF/G no puede dividir el tratamiento de esa manera, nosotros siempre tratamos el cuerpo y la mente de las personas aunque un médico sin la preparación teórica-práctica suficiente no se percata de ello. Usted, estimado lector seguramente ha tenido experiencias con clínicos que solo “tratan el cuerpo” y se niegan, rechazan, omiten, desconsideran las emociones, o con sus colegas que solo tratan la mente y no quieren saber nada de lo que aparece en su cuerpo.

Un médico familiar/general siempre trata a la persona completa
El médico bien formado explora el cuerpo y al mismo tiempo está explorando la mente, aborda las emociones y sentimientos al mismo tiempo que explora el cuerpo y las relaciones más significativas de su paciente; su familia, su trabajo, su comunidad. Los estados mentales se expresan en la postura del cuerpo, el tono muscular, la voz, la frecuencia cardíaca, la mirada. Cuando se hace la exploración física indicada en cada caso se dispara la expresión emocional. Por todo esto, nosotros creemos firmemente que las terapias del cuerpo ayudan a sanar la mente, como las terapias de la mente ayudan a sanar al cuerpo. No separamos la psicoterapia de la terapia física o farmacológica. De hecho, ponemos en duda que aplique a lo que hacemos el término “psicoterapia” en términos de comunicación bidireccional. Escuchar plenamente con todos los sentidos, dar apoyo, dar seguridad bien fundada, animar a la expresión de sentimientos, aceptarlos, reinterpretarlos al igual que interpretamos las percepciones… todo esto lo hacemos con todos los pacientes, ya sea que consulten por síntomas corporales o psicológicos.

Creemos que la relación médico-paciente tiene poder terapéutico
Sabemos que una buena relación médico-paciente y frecuentemente médico-familia, puede tener un efecto curativo, pero que también puede tener un efecto dañino. Estos efectos ocurren a través de símbolos y rituales como han demostrado las investigaciones antropológicas desde largo tiempo. Actualmente, ya se superó le equivocada idea de que existía un “efecto del placebo en cuanto sustancia inerte”, lo que ocurre es una respuesta (terapéutica o dañina) a los significados derivados de la relación médico-paciente y los contextos en los que esta se da (2). El efecto terapéutico de la relación médico-paciente se incrementa (o debilita) con cada nuevo encuentro. Por eso es tan importante la continuidad en la relación a largo plazo; en este caso el médico se vuelve parte de la narrativa del paciente. Es aquí donde surge el concepto “médico medicamento” de Michael Balint que he descrito en anteriores columnas. Hasta aquí se comprende fácilmente que este nivel de efectividad de la medicina familiar/general no puede darse sin una formación sistemática y profunda del médico.

La medicina familiar/general desarrolló su propio método clínico para superar la “falla geológica” de la división mente y cuerpo
Nuestra disciplina académica emprendió investigaciones desde 1970 en que renació la medicina general científica y produjo un método clínico renovado que le permite explorar el cuerpo y la mente simultáneamente. Ya hemos versado sobre el método clínico centrado en la persona en columnas previas. El gran reto no solo es poner su enseñanza en los programas de la escuela de medicina y la residencia de medicina familiar; es resto es mayúsculo porque se requiere un enorme cambio cultural. Abordar las emociones y sentimientos de los pacientes es imposible sin el autoconocimiento profundo de las propias emociones. Para escuchar plenamente “con el corazón abierto” en las palabras de McWhinney, usando todos los sentidos y las propias sensaciones corporales, expone a quien escucha al sufrimiento y sentimientos negativos del paciente que los transfiere en el sentido que le dan los psicoanalistas. Para escuchar de esta manera no basta la buena voluntad, sino tener control sobre nuestras propias emociones negativas. Si lo logramos, nuestras respuestas en palabras o silencios, expresiones, tono de voz… son de gran ayuda para el paciente y fluyen sin un esfuerzo especial, de una resonancia empática profunda. McWhinney llama a esta configuración mental del médico “unión entre afecto-caridad” dos de los cuatro amores de la filosofía griega.
El proceso no es nada fácil porque en la relación médico-paciente se intercambian emociones negativas y positivas, no solo el amor descrito, sino odio, confianza, desconfianza, traición, perdón, incluso rupturas irreconciliables. Pero este intercambio emocional se da en las relaciones a largo plazo en la atención primaria, quiérase o no. Por lo que la ausencia de formación es la causa de muchos de los serios problemas del sistema de salud, desde su incapacidad para el control de problemas crónicos hasta el consumo excesivo de recursos materiales y las demandas por inconformidad. Si el médico fuera capaz de reconocer sus miedos, ansiedad, culpa, molestia, desesperanza… podría evitar actuar con indiferencia, rechazo, evitación, e incluso crueldad con sus pacientes. La falta de formación –en grupos Balint– ha llevado al gremio médico al “atrofiamiento emocional” descrito hace buen tiempo; esta atrofia contribuye al deterioro de las relaciones más cercanas del médico con su familia y entornos próximos. Hasta la psiquiatría a seguido este deterioro por ocuparse solamente de las emociones del “otro” y el olvido de las propias.

Conclusión
Las cuatro diferencias de la medicina familiar/general que he explicado en sendas columnas dan cuenta de la necesidad de escapar de la “prisión metodológica del método clínico biomédico” que niega el intercambio emocional en todo acto médico-paciente. El método clínico renovado está disponible desde 1993. El gran otro obstáculo inicia con ponerlo como base en todos los cursos médicos. El siguiente consiste en asumir que la separación del cuerpo de la mente como creencia que ha dominado desde el siglo XVI es falaz y debe ser superada. Queda un obstáculo cultural y moral que en mi experiencia es el mayor, que aun superando los tres grandes obstáculos, nos enfrentamos a quiénes pueden “recitar de memoria” los cuatro componentes del método, rendir fácilmente un examen escrito al respecto. Pero, serán como algoritmos que siguen una lista de cotejo (como la del supermercado) no pueden ser bondadosos. Sus sentimientos egocéntricos les dominan por completo. No pueden generar compasión genuina por el otro, a lo más el paciente les sirve para mostrar la grandiosidad de sus cualidades técnicas. En su intimidad algunos de estos personajes expresan frases como la siguiente “¿Por qué integrarme a los demás si nací para destacar?”.
La medicina como parte de una sociedad dirigida hacia el individualismo extremo requiere reflexionar profundamente sobre la moral que está enseñando teórica y prácticamente y a preguntarnos: ¿Podemos mejorar la selección de los estudiantes que aspiran a ser médicos? ¿Asumiremos que mientras más egocéntricos y menos compasivos más dañino es su potencial?
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1. McWhinney, I. R. (1996). William Pickles Lecture: The importance of being different. British Journal of General Practice., 46(408), 433-436. https://bjgp.org/content/46/408/433
2. https://www.medigraphic.com/pdfs/medfam/amf-2019/amf192d.pdf