La niña con miedo a su padre
Continuando lo que escribí en capítulos previos, hoy voy a describir un caso clínico de una familia que distorsionaba el desarrollo de sus pequeñas hijas, una de 6 y otra de 5 años de edad. Usaré nombre ficticios y evitaré identificadores secundarios para preservar el anonimato de esta familia. El relato se ubica en mi práctica privada en la segunda década de este siglo. El objetivo es demostrar que los médicos familiares/generales no necesitamos una clasificación demográfica de la familia o de otro tipo para detectar que a su interior está ocurriendo alguna forma de adversidad para el florecimiento de los niños y adolescentes.
En lugar de utilizar cuestionarios estructurados para averiguar la “funcionalidad de la familia” como se hace en las investigaciones científicas de poblaciones, en la práctica clínica real, la manera natural de indagar el funcionamiento familiar es a partir de cada caso clínico en particular y su seguimiento centrado en la persona, ecuánime y compasivo. Se trata de un enfoque científico que a partir de los hechos objetivos sigue observando y avanza hasta donde nos lleven los hechos.
“Adrianita” tiene dolor abdominal agudo persistente y no se encuentra una patología orgánica que origine el síntoma
En la mañana de un día escuché gritos de dolor en la sala de espera de mi consultorio, era Adrianita – de 6 años- traída por su madre (de 40 años), y su abuela materna de 60 años.
Viene con ellas Susi de cinco años, la hermana menor de Adrianita. A esta familia la había empezado a atender varios meses antes por una faringitis de Susi; esta pequeña me conocía como “el doctor que no manda inyecciones” y le decía a Adrianita que yo no la iba a inyectar tampoco. El cuadro de Adrianita era dramático y de apenas 2 horas de evolución. Toda posibilidad cabía, empezando por una apendicitis en fase prodrómica (inespecífica). En ese momento el dolor era intenso y clásico de “víscera hueca” es decir, en oleadas de intensidad creciente que permanece largos minutos y van descendiendo, para volver minutos u horas después. Lo ideal habría sido hospitalizarla y observar mientras teníamos exámenes básicos.
La mamá optó por tomarle los exámenes de laboratorio y volver conmigo en la tarde, mientras le indiqué un medicamento anticolinérgico oral que le mejoró el dolor en el lapso de una hora, aunque le pedí que esperara en mi sala antes de irse. En la noche en su casa vi los exámenes, estaban normales y Adrianita más tranquila. En días siguientes volvió el dolor de similares características, prácticamente como al principio. Estudios posteriores, un ecosonograma y exámenes de sangre y orina repetidos estuvieron normales. Tuve consultas con Adrianita en su casa a las 12:00 de la noche, en el hospital y en el consultorio la primera semana del inicio de sus síntomas.
A las dos semanas de la primera consulta inicié tratamiento con imipramina (medicamento asequible solamente con receta médica porque es difícil de manejar y tiene efectos adversos importantes, pero es lo más eficaz en casos de dolor de este tipo). En los siguientes días y semanas el dolor desapareció totalmente. Seguí su caso cada semana por un mes para estar seguro del diagnóstico de dolor funcional secundario a un síndrome de intestino irritable (1).
Aclaro que las publicaciones biomédicas siguen separando las causas de las enfermedades y los trastornos como el que describo; niegan que los factores psicosociales sean causa de los espamos dolorosos que sufre el intestino delgado y el colon y que hacen retorcerse de dolor a la persona que los sufre (tema que ya traté en otros momentos). También, este síndrome puede presentarse con predominio de diarrea, o su contrario de constipación (estreñimiento); así como distensión abdominal y flatos (gases intestinales). Es un problema que afecta a casi un tercio de la población general, y que está muy asociado a estresores psicosociales. En el caso de mi paciente no hubo ninguna historia de alimentos asociados al cuadro clínico que describo o dificultades en la escuela.
El contexto que observé durante el manejo del caso de Adrianita
En las consultas que tuve con Adrianita pude ver a una niña asustada, reservada, quien se angustiaba más cuando estaba presente su padre. La vi en compañía de su madre y su abuela en mi consultorio, en su casa y en el hospital; pude darme cuenta de la diferencia de reacciones de mi paciente cuando estaba ausente su padre y comparar cuando su padre estaba presente. También vi las miradas que intercambiaban la abuela y la madre de mi paciente cuando pregunté sobre estresores de la niña. Al parecer no había problema en el contexto escolar, Adrianita gustaba de ir a la escuela. En la mayoría de las consultas estuvo ausente el papá, quien estaba ocupado con su negocio de camiones de carga y estaba poco en casa. La familia tenía pocos años viviendo en Jalisco, venían de otro Estado de la república.
Cuando estuve seguro de que el cuadro clínico que estaba tratando era de dolor por trastorno funcional del intestino, en un momento oportuno le pedí al padre de Adrianita que habláramos a solas. Aceptó escucharme, nos sentamos uno frente al otro y le dije más o menos lo siguiente:
“Después de haber seguido el caso de Adrianita por un mes, puedo estar seguro de que ella tiene lo que llamamos un trastorno funcional del intestino que le hace tener intensas contracciones súbitas, espamos sostenidos, que le causan dolor intenso. Creo que esto resulta de algo que la estresa mucho… y quiero decirle que mi apreciación es que su niña le tiene miedo a usted…”.
Pasaron unos segundos y luego dijo:
“Ha de ser porque hablo muy fuerte…”.
Analizando un poco el lenguaje hablado y corporal del padre de Adrianita, se puede apreciar que no rechazó mi aseveración, de hecho le dio una explicación posible. En el marco legal y cultural mexicano yo no podía hacer más. Ya no volví a ver a ningún miembro de esa familia en el siguiente año.
Mi conclusión
A partir de un caso real puedo decir que descubrí una familia que tenía un signo de que algo ocurría a su interior que no beneficiaba el desarrollo de las dos pequeñas. Y digo ambas niñas, porque Susi, la hermanita menor, sufría mucho por el dolor de su hermanita mayor. Sufría la madre y también la abuela. Estas últimas se mostraban reservadas cuando mis preguntas indagaban el contexto. Lo que estaba ocurriendo en casa podrían ser discusiones en voz alta, maltrato verbal o de otro tipo… Si existiera un marco legal y de salud pública que permitiera que un reporte médico iniciara un proceso de evaluación de la familia de parte de un servicio profesional e institucional de trabajo social, mucho se podría hacer en este caso en el plano preventivo. Mi punto es, que los MF/MG podemos detectar muchos de los problemas de crianza de las familias a través de la continuidad de la atención a largo plazo en el consultorio y en la casa de los pacientes. Toda evolución fuera de los rangos esperados, más ciertas observaciones oportunas y perspicaces, ayudan mucho más a detectar riesgos sutiles para el desarrollo saludable de los niños y adolescentes y la salud de los adultos. Esto es centrarse en las personas sin descuidar la enfermedad, seguramente todo buen MF/MG con experiencia real –no de escritorio– ha tenido casos como el que relato.
Adendum: La imipramina sabe muy amarga y causa cierta anestesia de la lengua, es desagradable tomarla, quien me dio la pauta para que Adrianita tomara su medicina fue Susi, cuando pregunte: ¿Hay algo que le guste mucho a Adrianita para dárselo con la pastilla, porque sabe feo? Susi, de inmediato dijo: “Le gusta mucho el Danonino de vainilla, un yogurt”. La aceptación de la medicación estaba resulta. El médico debe ser experto en su campo, la familia es experta en su propio campo, está en una de las claves de la medicina centrada en las personas y su contexto inmediato es su familia.
[email protected]
Referencias
Wilkinson, M. J., & Gill, C. M. (2021). Irritable bowel syndrome: questions and answers for effective care. American Family Physician, 103(12), 727-736.
