La decisión de NO mejorar el Primer Nivel de Atención

Estimado lector, en esta columna le muestro algunos datos del abandono sistemático de los cuidados médicos del Primer Nivel de Atención (PNA); para ello me referiré al artículo de Lisa Rosenbaum publicado en la conocida revista “The New England Journal of Medicine” en noviembre de 2025. Su título es claro: “¿Por qué hemos decidido dejar sin resolver el Primer Nivel de Atención?” (1). A los datos respecto a los EE.UU. agregaré particularidades mexicanas.

El abandono del Primer Nivel de Atención en Estados Unidos y México

Del total de consultas en EE.UU., 35% ocurren en el PNA; pero este nivel del sistema recibe solamente el 5% de los recursos del sistema de salud. Este desbalance está documentado desde hace décadas sin que los presupuestos se equilibren. En EE.UU. los médicos del PNA reciben los salarios más bajos de toda la estructura médica; por un día completo de trabajo un médico de PNA obtiene lo que un cirujano gana en una hora de su labor habitual. En México, es diferente. Los salarios de los médicos familiares y médicos del hospital -en el IMSS por ejemplo- son casi los mismos; la gran diferencia está en el ejercicio privado que ocupa los enormes espacios de mercado que ha abandonado el sistema público de salud. Los especialistas mexicanos se forman en el sistema de hospitales públicos para atender el mercado privado que creció enormemente a partir de que el Estado abandonó la inversión en el sistema de salud desde la década de 1980. Por otro lado, la medicina general/familiar de privada y de alta calidad, es actualmente casi imposible debido a la proliferación de consultorios “anexos” a las cadenas monopólicas de farmacias en todo el país. Estos servicios se anuncian como “asesoría médica gratuita”; servicio dado a expensas de médicos que trabajan a comisión sin relación patronal con los monopolios. Un buen médico familiar/general no puede pagar renta y financiar mobiliario y equipo médico más una enfermera auxiliar y competir con “asesoría médica gratuita” a tres o cuatro calles al alrededor. Eso, sin incluir la creciente delincuencia tolerada por los gobiernos de todos los niveles. Esta masiva oferta de las farmacias en ciudades y pueblos de todo el país, también muestra que muchos mexicanos prefieren este servicio privado cercano a su casa aunque tengan que pagar sus medicamentos. Prefieren esto que esperar cita, hacer largas filas y con frecuencia tratos indiferentes.

En EE.UU., toda la estructura física –clínicas, hospitales– es privado y dominado por las compañías de seguros y las empresas que contratan a los médicos. La cultura predominante en ese país (y en México) privilegia los procedimientos y terapias complejas por encima de las acciones preventivas. Esa cultura privilegia la subespecialización y los procedimientos quirúrgicos sofisticados sobre el trabajo intelectual dirigido a la prevención y tratamiento de problemas agudos y el seguimiento de problemas crónicos.

Un MF/MG en EE.UU. atiende a 30 o más personas al día, recibe llamadas nocturnas, frecuentemente atiende pacientes el fin de semana y días feriados, y recibe cientos de mensajes semanales. En contraparte, recibe los ingresos los más bajos de entre los médicos. Reitero, en EE.UU., todo el ejercicio médico es privado y dominado por empresas monopólicas que contratan al personal. En México sigue habiendo un amplio mercado privado donde los especialistas del hospital pueden ejercer con buenos ingresos, mientras que los salarios son casi los mismos para especialistas del hospital y médicos familiares/generales. El mercado privado para estos últimos es muy limitado como expliqué.

No es de extrañar que estudiantes brillantes sean aconsejados por sus profesores para que no se dediquen al PNA. De hecho, solo 21% de los egresados de las escuelas de medicina en EE.UU. siguen en el PNA después de cinco años de haber egresado de la escuela de medicina. La mayoría de MF/MG entran a la PNA porque fue la opción que tenían, y buscan salir de ese nivel lo más pronto posible. La tendencia predice un déficit de 87 mil médicos del PNA en EE.UU. para el año 2037 (1).

Un sistema financiado precariamente no puede dar un servicio de excelencia

En EE.UU. el gobierno financia seguro médico para los ancianos (MEDICARE), la atención a población pobre (MEDICAID), la ley de cuidados de salud de bajo precio (ACA u OBAMACARE), el seguro médico para niños (CHIP). Todos estos reciben fondos del gobierno que terminan en manos de unas pocas compañías de seguros privados. Las empresas industriales y de servicios contratan caros seguros privados para sus empleados que necesariamente cargan a sus costos de producción. El resultado es un sistema curativo de costos crecientes, hoy el más alto del mundo. En este contexto se ha creado en EE.UU. un Primer Nivel de Atención con financiamiento precario con apenas el 5% del total del sistema sanitario. Se cierra así un círculo vicioso, el PNA es deficiente, la enfermedad no se previene y se complica, los gastos de atención de enfermedad aumentan y con ello las ganancias de los consorcios dueños de hospitales y la industria médica, crecen. Los EE.UU. gastan alrededor del 20% de su Producto Nacional Bruto (PIB) en la atención de la enfermedad. Esto representa 5.28 billones de dólares (trillones en inglés). Para comparar, el gasto del PIB en salud en los países ricos promedia el 9% (2).

¿Qué quieren los médicos del PNA respecto al tema que estamos tocando?

Rosenbaum, considera que los médicos del Primer Nivel de Atención en EE.UU. buscan mejores recursos para trabajar; no ponen en sus prioridades elevar sus ingresos. Tal parece que predomina un alto sentido vocacional entre los médicos que optan por el PNA en EE.UU. En México, mi experiencia desde 1980 me hace pesimista respecto a la vocación de una gran proporción de médicos del PNA con los que trabajé o fui su profesor. Yo creo que para que tengamos en México un mejor PNA se debe seleccionar a los MF/MG a partir de su nivel de empatía y no solo de sus conocimientos y habilidades técnicas (3).

Impacto económico de un Primer Nivel de Atención precario
El tema del que hablamos hoy es también económico. El economista Michael Hudson establece que un país no puede desarrollar su industria si el Estado no cumple con las siguientes tareas de gran calidad: crear infraestructura pública, educación gratuita a todos los niveles, energía (eléctrica, petróleo, etcétera) a bajo precio, transporte público de bajo costo; y un Servicio Nacional de Salud (SNS) que garantice los cuidados de salud de TODA la población. Estos elementos son básicos para que la industria reduzca costos y cuente con fuerza de trabajo eficiente, que vive sin peligro de grandes erogaciones al estar garantizado lo básico de la vida. Un Servicio Nacional de Salud se vuelve efectivo cuando tiene una amplia red de establecimientos en su Primer Nivel de Atención que cumplen con los criterios que Barbara Starfield describió (5): cercano geográficamente, accesible sin barreras burocráticas, que cubra todas las necesidades de salud de las familias y comunidades y que sus servicios estén centrados en la persona y con continuidad personal a largo plazo. La cercanía geográfica por ejemplo, permite una importante forma de continuidad que consiste en atender a las personas no solo en el consultorio, sino también en su hogar. La consulta y cuidados domiciliarios son unos de los más poderosos recursos de la medicina. Lo que tarda años para conocerse en entrevistas en consultorio se conoce en muy pocas visitas al hogar, barrio o comunidad de los pacientes.

Conclusión

Para fortalecer la salud de los mexicanos e impulsar un desarrollo profundo del país es necesario invertir verdaderamente en el Primer Nivel de Atención dentro de un Servicio Nacional de Salud donde la población tenga poder real en las metas, funcionamiento y nombramiento de los funcionarios de confianza de las clínicas del Primer Nivel de Atención.

Tendremos un funcional sistema nacional de salud cuando existan clínicas básicas con médico, dentista y enfermería en la misma proporción que hoy existen farmacias privadas por barrios y pueblos de México. Un sistema así, debe colaborar estrechamente con el sector educativo de todos los niveles. Con esta base se podrían alcanzar grandes metas de salud en México.
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Referencias
1. Rosenbaum, L. (Nov de 2025). Why have we chosen not to fix Primary Care? The vicious cycle of medical hierarchy. “The New England Journal of Medicine”, 393(20), 2058-2061.
2. https://www-healthsystemtracker-org.translate.goog/chart-collection/u-s-spending-healthcare-changed-time/?_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=es&_x_tr_hl=es&_x_tr_pto=sge#Gasto%20nacional%20total%20en%20salud,%201970-2024
3. Hojat M. Assessments of empathy in medical school admissions: what additional evidence is needed? “International Journal of Medical Education”. 2014;5:7-10.
4. https://www.youtube.com/watch?v=QUPNhAaS_tw&list=PLYpNlQaLS5tWgONEZ4TNlqvNpZbWyxiS3&index=12
5. Starfield, B., Shi, L., & Macinko, J. (2005). Contribution of Primary Care to health systemas and health. “The Milbank Quarterly”, 83(3), 457-502.