¿Qué procesos mentales ocurren cuando se hacen los diagnósticos clínicos?

En esta serie de columnas dedicadas a esclarecer el papel de la Atención Médica Basada en Evidencia (AMBE) en el ejercicio clínico, hoy abordo los procesos mentales que permiten hacer el diagnóstico biomédico (el diagnóstico de la persona es otra cosa que he tratado antes). Las diferencias entre los procesos mentales de los médicos novatos y los experimentados, permitirán explicar por qué 15 minutos le bastan al médico general conocedor de su población, para resolver la mayoría de las consultas de sus pacientes que ha visto antes (consultas subsecuentes).

Debo precisar que en cada jornada habitual, el médico que conoce a su población tendrá uno o dos pacientes que necesitan 30 minutos o más de su tiempo (pacientes de primera vez). Por tanto, el médico debe ser muy eficiente en el uso de su tiempo.

El primer método del novato es el hipotético-deductivo

Los datos disponibles apoyan la idea de que los médicos primero consideran lo que la posible enfermedad puede hacerle a su paciente, es decir, hacen hipótesis y comparan las características de lo que el paciente narra y su propia experiencia profesional (1). Los médicos jóvenes tienen poca experiencia, por lo que su atención está centrada en los significados literales de la narración del paciente. Se guían más por la información de libros de texto, manuales y artículos, y pueden dejar de lado información central que provee el paciente o su familia. Por ejemplo, cuando un paciente consulta por cefalea severa, se debe tomar en cuenta el peor pronóstico que pudiera tener, por ejemplo, una hemorragia cerebral.

El médico general experimentado piensa al mismo tiempo en el pronóstico y en el diagnóstico. Mientras revisa al paciente está buscando datos para decidir si le cita en unos días, lo deja en observación con un analgésico, planea enviarlo a casa y visitarlo mañana… Este complejo proceso depende de preguntas y observaciones concretas, de escuchar narrativas del paciente y su familia. Por ejemplo, si el paciente dice: “Este es el peor dolor de cabeza de mi vida doctor, siento como una desgarradura dentro de la cabeza”. O cuando la acompañante dice “mi esposo es muy aguantador doctor, hoy lo veo muy malo”. En suma, el médico novato bien orientado, se basa en el método de hacer hipótesis mientras va adquiriendo experiencia. Y no salta pasos para ir más adelante hasta que domina por completo el método. Esto puede tardar de tres a cinco años de práctica profesional independiente, sin supervisión. 

Lo que le da mayor seguridad al médico es el método que utiliza para el diagnóstico, así que si está inseguro de su método su incertidumbre es muy elevada (2) lo que puede llevarle al desgaste y fatiga. El método de hipótesis y deducción sigue pasos dicotómicos (se escoge entre 2 opciones en pasos sucesivos): ¿Está en peligro la vida?, sí, no. ¿Puedo manejarlo en consulta o necesito hospitalizarle? ¿Tiene infección respiratoria alta, o también baja? ¿El cuadro es de origen viral o bacteriano? ¿El síntoma indica enfermedad biomédica o contexto psicosocial? ¿Tiene depresión, ansiedad o ambas? ¿Tendrá apendicitis o el dolor es por espamos del colon? Como se ve, el método hipotético deductivo es efectivo, sistemático y se va fortaleciendo con la experiencia y los contenidos teóricos bien comprendidos.

El método de los médicos experimentados

Cuando adquirimos experiencia, usamos un método dirigido por el problema a resolver (para entonces hemos desarrollado esquemas mentales para los casos más comunes). Los clínicos capaces de incluir muchos esquemas mentales y organizarlos en orden de prioridad, son los que mejor manejan la práctica real. Los esquemas mentales llevan a desarrollar reglas prácticas (RP) en inglés “rules of thumb”, que conectan el conocimiento teórico y la experiencia práctica. Contienen razonamiento probabilístico y de evaluación de riesgo (3). Tener como regla auscultar los ruidos pulmonares en toda persona de cualquier edad cuando tiene una infección respiratoria aguda aparentemente alta, hacerle toser mientras se escucha el tórax ayuda mucho a agregar el diagnóstico de espasmo bronquial, es un ejemplo de esos esquemas mentales y reglas prácticas que permiten ver rápido y bien a los pacientes. Cuando el médico tiene suficiente experiencia empieza a hacer diagnóstico por presentación de patrones. Los síntomas, los signos, el conocimiento de la persona, hacen un todo que se procesa en pocos minutos. Por ejemplo, un patrón de dolor abdominal agudo que requiere cirugía urgente, un dolor del pecho que ordena hospitalización aunque no podamos distinguir entre infarto miocárdico agudo, pericarditis o embolia pulmonar. Cuando no podemos encontrar un patrón aplicable, recurrimos al método hipotético deductivo; nunca le dejamos del todo porque es la mejor vía para los casos que no logramos ubicar bien desde el principio. En la medicina general siempre veremos cosas y cuadros que no habíamos visto.

Nuestros sistemas duales de pensamiento, el rápido y el lento. Ambos trabajan juntos

Según la teoría de los procesos duales, los médicos usamos dos sistemas de procesamiento de información: El sistema intuitivo, que es automático, muy rápido y de mínimo esfuerzo, incluye reconocimiento de patrones, mapas mentales, atajos, reglas básicas. El otro es el sistema analítico, lento, consciente, esforzado. Como dije, el sistema analítico es usado cada vez que estamos ante una situación nueva. El funcionamiento armónico del sistema intuitivo y el analítico provee las mejores tomas de decisiones, incluyendo la prescripción farmacológica (4). Una investigación con médicos familiares demostró que observar a los padres cuando interaccionan con sus hijos permite advertir que el bienestar del niño puede estar afectado.

Se observaron cinco áreas de alerta:

1. Síntomas del niño: psicológicos, psicosomáticos, retraso en el desarrollo, signos físicos de abuso o descuido.
2. Signos del padre: no comprenden las reacciones normales del niño, padres celosos, o que desconocen datos importantes del desarrollo del niño, o anteponen sus intereses a los del niño.
3. Conducta de padres e hijos en la consulta: Comunicación padre-médico, reacción del niño a la exploración física, comunicación padres-hijo, conducta y apariencia del padre y del niño.
4. Consultas muy esporádicas o frecuentes, uso frecuente de la visita a domicilio.
5. Conocimiento de la familia: situación social, salud y enfermedad de los hermanos, maneras de los padres de afrontar los problemas de salud, historia de padres abusados. Los MG tuvieron la sensación: “esto no es normal” (5).

Contraste entre la realidad práctica del proceso diagnóstico  y la formación médica

En la formación de los estudiantes y residentes se enseña un camino diagnóstico INDUCTIVO. Se reúne el máximo posible de datos aunque en su mayoría no están en conexión directa con el motivo de consulta. Se le llama a esto revisión por aparatos y sistemas. Además, se deja fuera a la persona y su contexto. Se consume mucho tiempo y se dispersa el objetivo de la consulta, el paciente se desorienta y ve reducido su espacio de narrar su problema. Se llega al extremo de iniciar la consulta de esta manera: “Me presento, soy el médico X, y le voy a hacer unas preguntas…” es decir, antes de siquiera saber los motivos por los que la persona consulta se le abruma con preguntas sobre enfermedades de sus familiares y el mismo. Los pacientes son interrumpidos después de alrededor de 20 segundos para INTERROGARLES sobre sus síntomas por aparatos y sistemas, de la cabeza a los pies “una historia clínica completa”. Después se hace una exploración física amplia y se anota todo eso en el expediente. No es de extrañar que este método es abandonado por la gran mayoría de los médicos generales del mundo. La queja constante de los supervisores del primer nivel de atención, es que “los médicos generales no hacen historias clínicas”. Por el contrario, los hospitales tienen gruesos expedientes con muchos datos que se han incluido con el sistema de “copiar y pegar”, clichés e información equívoca que los internos y residentes están obligados a llenar y lo hace con todo tipo de inventiva. ¿Qué ocurriría en la consulta de medicina general si se aplica el método inductivo en todos sus detalles? 

El médico experimentado también usa la inducción; pero a partir de esquemas inductivos, ‘trozos’ de información relacionados con el caso del paciente, no inducción con datos no relacionados con el motivo de atención. Algo fundamental en el proceso clínico del médico experimentado y reflexivo, es su capacidad de monitorear sus propios estados de conciencia, sus emociones, sentido de alarma o seguridad durante la consulta (7).

Conclusiones

Hay tres formas de razonamiento conocidas en el proceso del diagnóstico clínico: El razonamiento hipotético deductivo, que se utiliza cuando encontramos problemas no bien definidos o que están fuera del campo de nuestra pericia. Se incluye o excluye cada diagnóstico uno por uno, es el proceso que usa el estudiante novato. Reconocimiento de patrones, en el que el clínico reconoce directamente un patrón que ha visto antes y que considera suficientemente completo. Este razonamiento parece 10 veces más exitoso que el método hipotético deductivo (6). Y el razonamiento de esquemas inductivos, producto de experiencias previas con el mismo paciente.

Referencias

1. Greenhalg T, Hurwitz B. Narrative based medicine: Why study narrative? British Medical Journal 1999;318:48-50.
2. Sloane, Jennifer & Matin, Roni & Shahid, Umber & Meyer, Ashley & Singh, Hardeep & Zwaan, Laura & Giardina, Traber. (2026). “My confidence in the diagnosis is low, but I am confident in what needs to happen for the patient”: a mixed-methods study exploring diagnostic confidence and its impact on physician well-being. Diagnosis (Berlin, Germany). 10.1515/dx-2025-0092.
3. André M, Borgquist L, Mölstand S. Use of rules of thumb in the consultation in general practice –an act of balance between the individual and general perspective. Family Practice 2003;5:514-518
4. Bate, L., Hutchinson, A., Underhill, J., & Maskrey. (2012). How clinical decisions are made. British Journal of Clinical Pharmacology, 74(4), 614-620.
5. Lykke, L., Christensen, P., & Reventlow, S. (2008). ‘‘This is not normal . . .’’ Signs that make the GP question the child’s well-being. Family Practice, 2008;25, 146-153.
6. Coderre, S., Mandin, H., Harasym, P.H., & Fick, G.H. (2003). Diagnostic reasoning strategies and diagnostic success. Medical Education, 37, 695-703.
7. Stolper, E., Van de Wiel, M., Van Royen, P., Van Bokhoven, M., Van der Weijden, T., & Dinant, G. J. (2011). Gut feelings as a third track in general practitioners’ diagnostic reasoning. Journal of General Internal Medicine, 26(2), 197―203.