La “Medicina Basada en Evidencia” aspiró a mucho más de lo que podía

En 1979, el epidemiólogo Archie Cochrane, consideró indispensable organizar la enorme cantidad de información de investigación médica que rebasaba lo leíble en una vida. Archie fue honesto, él no pretendió que su esfuerzo fuera la BASE de la medicina, fueron sus seguidores los que perdieron el piso. Hoy voy directo a los cuestionamientos del concepto “Medicina Basada en Evidencia” (MBE), hoy Atención Médica Basada en Evidencia (AMBE).

“La mayor falla de la MBE está en la exclusión de las preferencias del paciente; es la quintaesencia de la práctica sin pacientes. Trata con números, conjuntos de datos, características clínicas, cualquier cosa menos seres humanos. La MBE trata con personas virtuales, definidas por criterios de inclusión/exclusión…”.(1).

La AMBE nació con la publicación de Gordon Guyatt en 1992, “Un nuevo enfoque para enseñar y practicar la medicina”, en The Journal Of American Medical Association. Ahí afirmó, que se requería una “nueva filosofía” para la práctica y la enseñanza de la medicina. Recomendaba los datos de la investigación clínica epidemiológica como la base de la práctica médica. La primera versión de la AMBE, de 1992, demandaba que la práctica y la educación médicas se alejaran de la intuición y la experiencia clínica. Paradójicamente, al mismo tiempo, admitía que NO existían pruebas de la superioridad de la AMBE sobre el paradigma que se proponía sustituir. El sentido común suponía que habría una atención clínica superior, si se abandonaba la autoridad y destrezas profesionales tradicionales. No se mencionaba la integración de la evidencia epidemiológica con otras formas de conocimiento. Así nació, una propuesta llamada evidencia sin evidencia de su efectividad en la realidad clínica.

Las fases de evolución de la AMBE

Primera fase, 1992, surge como un nuevo paradigma para cambiar la forma de ver y practicar la medicina. La segunda fase (1996-1997), se elimina el concepto paradigma, y se considera un “nuevo modelo” para toma de decisiones clínicas. Ahora incluye la pericia clínica pero no la define. Define AMBE: “AMBE, es el uso consciente y juicioso de la mejor evidencia de la investigación clínica actual en el manejo de pacientes individuales”. No se explica cómo integrar los componentes del modelo. Tercera fase a principios del siglo XXI. Vuelve a cambiar la definición de AMBE: “Es la integración de la mejor evidencia con la pericia clínica y los valores del paciente”. Y hay un cambio radical, la AMBE ahora es normativa, ya no descriptiva como antes, ahora pretende estandarizar obligatoriamente a la medicina. La define como: “Una guía para el pensamiento acerca de cómo se deberían tomar las decisiones y no un esquema de cómo se toman las decisiones”. (2). El modelo siguió omitiendo las maneras de integrar sus componentes. “Nuestro modelo sigue en desarrollo…”. Pero, si el modelo de MBE sigue en desarrollo, ¿cómo puede guiar la práctica? Cuarta fase, 2005. Se incluye el concepto de “recursos de salud” sin especificarlo. No se define qué constituye MBE y qué no.

Se desbordan los cuestionamientos a la AMBE desde diversos frentes

En 2006, Tonelli señaló grandes peligros para la educación del estudiante de medicina.

“Se debe reconocer que el enfoque actual de AMBE sobre la enseñanza de estudiantes y médicos sobre cómo desarrollar, adquirir y evaluar críticamente la investigación clínica, es insuficiente para fomentar una atención médica óptima. Al no reconocer las dificultades en la negociación entre los tipos de información necesaria para la toma de decisiones clínicas, se corre el riesgo de formar médicos expertos en interpretación de estudios y métodos estadísticos, pero que no reconocen y desarrollan las complejas habilidades de razonamiento necesarias para el buen juicio clínico”. (4).

Loughlin, consideró una falacia argumentativa que el movimiento de la MBE dejara en la ambigüedad el término evidencia, “…al tiempo que proclama ser la base de la práctica médica. Para ellos, evidencia es algo en lo que toda persona cuerda está a favor, y que muchos médicos no siguen en su práctica”. (4).

También se cuestionó que 24 años después del surgimiento de la AMBE sigan cambiando su definición de evidencia. “El resultado es que el término evidencia se ha vuelto inútil en el discurso clínico, significa lo que el que habla, decide qué signifique, ni más ni menos”. (5). Tonelli fue más a fondo sin encontrar réplica a su cuestionamiento:  

“La insistencia inicial de la MBE de que los médicos se limiten a un tipo de conocimiento científico definido reducidamente al tomar decisiones clínicas falló claramente en la descripción de la práctica óptima de la medicina”. (6).

Andrew Miles reclamó a los proponentes de la MBE su tardanza de dos décadas para responder a los cuestionamientos epistémicos a su modelo y su ambigüedad del significado de evidencia, los señalamientos de reduccionismo, lo insostenible de sus jerarquías de evidencia. Les achaca que desdeñaron la crítica de la comunidad científica como no se había visto en siglos. Los considera no-científicos:

“… se basaron en suposiciones y no en pruebas científicas al afirmar que mejorarían tanto el proceso como el resultado de la intervención clínica. Usaron retórica seductiva y nomenclatura engañosa para asegurarle a la AMBE un estatus de absoluta referencia como competencia en clínica… Ahora dan un vuelco total a su añeja postura de solo considerar ‘evidencia’ los resultados de ECC y sus metaanálisis. Y definen evidencia como una guía primaria hacia la verdad, una postura imparcial, que ayuda al lector a navegar entre opiniones contrarias. Ahora ‘evidencia’ ¡entra al terreno de las creencias! Y sorprendentemente, se acepta como evidencia la intuición clínica, que, junto con los valores y preferencias del paciente, son conocimientos relevantes que participan en la toma de decisiones clínicas… un giro total, increíble, cínico, hipócrita”. (6). 

En 2009, Djulbegovic, un proponente de la AMBE hizo una nueva definición de evidencia: “Un conjunto de principios y métodos para garantizar que en la medida de lo posible, las políticas basadas en la población y las decisiones individuales sean coherentes con las evidencias de eficacia y beneficios”. (7).

Esta afirmación ignoraba la mayor parte del debate publicado sobre AMBE, y también se opone a su definición cuando se refiere a la atención individualizada. Eso no puede ser automático a partir de resultados de estudios epidemiológicos.

Volvamos a Gordon Guyatt en 2014

Gordon Guyatt, en 2014, fue entrevistado para un artículo, habían pasado 22 años de su proclama del surgimiento del “nuevo paradigma”. La primera pregunta fue: “Al principio, ustedes se enfocaron en los ensayos clínicos aleatorizados, y después incluyeron la evidencia experiencial; sin ella la práctica se vería tiranizada por la ‘evidencia’, porque incluso la mejor ‘evidencia’ externa podría ser inaplicable, o inapropiada para el paciente individual. ¿Cómo maneja estas fuentes de evidencia en la enseñanza? (8). Guyatt no respondió  directamente, sino que ofreció una nueva definición de ‘evidencia’: 

“Son observaciones en el mundo”. (Observations in the World). (8).

La siguiente pregunta: “¿Cómo será el futuro de la práctica basada en evidencia?”. Gordon Guyatt responde diciendo lo que ahora enseñaba a sus estudiantes: “Primero revisar resúmenes basados en evidencia y guías, después revisar revisiones sistemáticas pre-evaluadas, y cuando todo falla, usamos bases de datos como Pub-Med. Esa es la nueva estrategia para el futuro de la práctica basada en evidencia; cuando empezamos a enseñar la evaluación crítica de información, nos dimos cuenta, de ¿quién tiene tiempo para eso?… Hemos estimado que la mayoría de los médicos no necesitan más de 20 artículos al año, una reducción del 99.96%, debido a que mucho de lo que se publica es francamente erróneo. Incluyendo las revistas más prestigiosas, que publican el valor de la noticia, más que la credibilidad de los hallazgos.

Guyatt, ya no mencionó su método de  5 pasos, que antes promocionaba como esencial. Había quedado en el recuerdo el año de 1990, cuando Guyatt, declaró que su método se debía llamar medicina científica. Fue tal la oposición académica, que lo cambió a evidence-based medicine. Para él, la medicina necesitaba una base y esa eran los datos de la investigación clínica. La AMBE no captó que dejaba fuera procesos como la interacción social (la relación médico-paciente, los significados de paciente y médico, el sufrimiento) que no pueden ser cubiertos por los métodos epidemiológicos.

Los méritos de la AMBE que permanecerán

La AMBE aportó una sistematización en la producción e interpretación de investigación epidemiológica, logró establecer criterios de evaluación por pares, desarrolló métodos para evaluar la calidad de la información y prevenir sesgos conocidos, construyó bases de datos que facilitan el acceso a la información. Un ejemplo es la colaboración internacional que lleva el nombre de Archie Cochrane. La AMBE “es una hija del destino” surgida en medio de la explosión de la información médica que aumentó más de 50 veces entre 1977 y 1987. Contemporánea de la Internet, y la WEB, las computadoras personales. La AMBE ha realizado una importante labor alfabetizadora acerca de la información científica con métodos epidemiológicos en medicina; pero ambicionó ir más allá del manejo y la  interpretación de la información epidemiológica. Le faltó atemperarse y ha afectado la educación de generaciones de médicos desde la década de 1990 haciéndoles creer que era la base de la medicina y les convenció del valor de un vocablo equívoco, la evidencia. En México discutir este tema es tabú y solo lo podemos hacer desde fuera de la universidad y las instituciones asistenciales. La siguiente columna es el desprendimiento natural de lo dicho hoy: “Las Guías de Práctica Clínica basadas en evidencia”.

Conclusión

Cierro con un fragmento de Wyer, P.C, & Silva (2009).

En el Grupo de Trabajo de la AMBE faltaron científicos sociales, filósofos, expertos en investigación educativa, evaluación y medición, y personas con experiencia en el estudio y comprensión de los aspectos relacionales e interpretativos de la atención individualizada de pacientes. (9).

Referencias

1. Porta, M. (2006). Five warrants for medical decision making: some considerations and a proposal to better integrate evidence-based medicine into everyday practice. Commentary on Tonelli (2006), Integrating evidence into clinical practice: an alternative to evidence-based approaches. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 12, 3, 296-298.
2. Charles, C., Gafni, A., & Freeman, E. (2011). The evidence-based medicine model of clinical practice: scientific teaching or belief-based preaching? Journal of Evaluation in Clinical Practice, 17, 597-605.
3. Tonelli, M.R. (2006). Integrating evidence into clinical practice: an alternative to evidence-based approaches. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 12, 3, 248–256.
4. Loughlin, M. (2006). The future for medical epistemology? Commentary on Tonelli (2006), Integrating evidence into clinical practice: an alternative to evidence- based approaches. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 12, 289–291.
5. Tonelli, M.R. (2009). A late and shifting foundation: a commentary on Djulbegovic, B., Guyatt, G. H. & Ashcroft, R. E. (2009) Cancer Control, 16, 158–168. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 2009, 907-909.
6. Miles, A. (2009). Evidence-based medicine: requiescat in pace? A commentary on Djulbegovic, B., Guyatt, G. H. & Ashcroft, R. E. (2009) Cancer Control, 16, 158-168. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 15, 924-929.
7. Djulbegovic, B., Guyatt, G. H. & Ashcroft, R. E. (2009) Epistemological inquiries in evidence-based medicine. Cancer Control, 16, 158–168. 
8. Barends, E.R.E., & Briner, R.B. (2014). Teaching Evidence-Based Practice: Lessons from the Pioneers. An Interview with Amanda Burls and Gordon Guyatt. Academy of Management Learning & Education, 3, 476-483.
9. Wyer, P.C, & Silva, S.A. (2009). Where is the wisdom? I – A conceptual history of evidence-based medicine. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 15, 891-898.