Las Guías de Práctica Clínica, no pueden ser normas obligatorias

En las últimas cinco columnas de esta “Medicina cuestionada” hemos visto que juzgar la calidad y aplicabilidad de la información científica en medicina no es fácil. Vimos que los ensayos clínicos controlados tienen limitaciones importantes; que el juicio clínico es indispensable y nada fácil de generar, que proviene de experiencias reflexionadas, teorías acordes con la realidad y estabilidad de la personalidad. También vimos que para hacer el diagnóstico de la enfermedad y del paciente-persona participan el juicio clínico y el conocimiento tácito. Y que todo el tiempo usamos dos vías de procesos mentales, la analítica y la tácita. Un justo balance de ambas da los mejores resultados.

Por último, vimos que el movimiento de la Atención Médica Basada en Evidencia (AMBE) excedió sus metas al proponerse formar la base de la medicina, cuando solo puede organizar y regular la producción de datos científicos. A la AMBE le faltó profundidad filosófica, no captó que sus datos son únicamente sobre la enfermedad (una etiqueta conceptual necesariamente reducida), que solo se vuelve realidad tangible en personas reales. El principal error de los impulsores de la AMBE ha sido su pretensión de convertirse en norma oficial que busca estandarizar la práctica. Es decir, declara que la enfermedad no requiere de un ser vivo para hacerse tangible, y por otro lado, estandariza a las personas haciéndonos creer que el promedio de los datos numéricos representa a las personas por igual con algunas “desviaciones estándar”.

Las guías de la práctica clínica, ¿documentos normativos o solo informativos?

El primer cuestionamiento a la aspiración de normatividad de las Guías de Práctica Clínica (GPC) proviene del hecho de que el médico y el paciente hacen constantes juicios sobre qué hacer, cómo hacerlo, qué metas cumplir, qué riesgos tomar, cuáles evitar, etcétera. Es decir, en la relación clínica participan siempre la cultura de las ciencias físicas, y la cultura de las humanidades (1).

El médico privilegia alguna de las dos culturas “según el caso”.

La AMBE propone privilegiar siempre la cultura de la ciencia objetiva. Dicen: “Lo ideal es practicar la medicina aplicando las leyes de la probabilidad estadística…”. (2). Prometen que al seguir a perfección el algoritmo de probabilidad estadística el resultado es exacto:  “… si todo se hizo correctamente, el diagnóstico correcto coincide con la prevalencia de la enfermedad”. (2). No solo promete diagnóstico exacto, también promete explicaciones precisas (3). Si la medicina se ocupara de tratar enfermedades en ausencia de personas, el enfoque racional de la AMBE expresado por Miettinen sería impecable.

¿Deben ser normativas las GPC?

Tonelli responde directamente:

“Los resultados de la investigación clínica independientemente de su fuerza y calidad, nunca pueden sustentar una guía normativa de las decisiones clínicas. Los resultados de la investigación clínica nunca pueden ser normativos, dado que el tipo de conocimiento obtenido, nunca es directamente aplicable a los cuidados de salud del paciente en particular”.(4)  P. 385.

Para Tonelli, es claro que las guías de la práctica clínica no pueden ser otra cosa que elementos para informar, para ayudar al clínico en su toma de decisiones.

El movimiento de la AMBE ha sido muy hábil para captar la imaginación pública lo que ha hecho muy difícil cuestionarlo. En 2001, el New York Times lo nombró una de las “ideas del año”. Los médicos han dejado pasar claras incongruencias de la AMBE, un ejemplo es el enorme abanico de clasificaciones de la “jerarquía de fuerza de evidencia científica” que se incorpora para hacer las guías de práctica clínica. En 2006 existían 106 sistemas para calificar la fuerza de la evidencia, y más de 50 esquemas para diseñar recomendaciones para la práctica (5). Hay muchos desacuerdos respecto a la jerarquía de la evidencia. Por ejemplo, Lipman, niega que los ensayos clínicos controlados sean el más poderoso de los recursos científicos (6). Otros proponentes de la AMBE reconocen la existencia de desacuerdos (7, 8).

Lo curioso es que muchos desarrolladores de GPC no mencionan los desacuerdos. Lipman reconoce que las bases epistémicas de la MBE son confusas, y que ésta tiene como función informar la práctica clínica (6).

Un callejón sin salida

Upshur (1) le recordó a la AMBE las trampas que se pone a sí misma; por ejemplo, que un metaanálisis puede resultar ‘positivo’ por simple casualidad. Ejemplifica con un metaanálisis publicado por “The Lancet” en 1997, que mostraba que la homeopatía era eficaz (9). Dos cartas al editor rechazaban este metaanálisis basándose en que la homeopatía viola las leyes de la física. La otra carta hacía un juicio moral argumentando que no valdría la pena asignar recursos para su uso. Ambos reclamos no tienen cabida en el marco referencial de la AMBE, dado que otorga a las teorías menor jerarquía que al metaanálisis; y el reclamo moral no tiene peso para la MBE por convincente que sea. Este es un ejemplo del reduccionismo de la AMBE llevado al extremo del absurdo (10). La AMBE solo admite cuestionamientos sobre sesgos en la selección de pacientes, asignación aleatoria, enmascaramiento de los grupos y evaluadores, y así por el estilo. Es inmune a cuestionamientos teóricos, fisiopatológicos, morales y de otros. Para ellos, la verdad es lo que puede demostrarse a través del experimento, los sentidos e instrumentos. Mira y evalúa solamente una parte de la realidad objetiva y nada de la subjetiva.

Cuando las GPC no resuelven un caso real

Upshur, médica general y filósofa de la medicina, relata un caso de un anciano con enfermedad pulmonar crónica y problemas cardíacos coronarios. Tuvo que enviarlo a clínica del dolor porque le dio un herpes del costado y le dejó dolor severo persistente. Usó todo lo que decían las GPC de cada una de las tres enfermedades. El especialista en dolor tampoco pudo resolver el dolor, le envío la conocida carta de regreso a su médico general: “Devuelvo este caballero a su buen cuidado”. El punto es que contar con una GPC no significa que se resuelva el problema del paciente. Y que muchas veces, la única opción es acompañar al paciente hasta el final. La AMBE, dice Upshur “ha sido casi patológica en su evitación de la naturaleza de la relación con los pacientes”. (10).

Cada guía clínica depende de quién la hace

Unos investigadores revisaron las guías de práctica clínica de infección de vías urinarias no complicadas de mujeres de Alemania, Países Bajos, Bélgica, y Noruega. Dichas guías fueron elaboradas conforme las recomendaciones de la AMBE; pero las diferencias entre los cuatro países comenzaron desde la bibliografía utilizada. Entre las cuatro GPC se usaron 205 referencias bibliográficas. Un artículo fue citado en las cuatro guías, siete artículos fueron usados por tres de las guías. La gran mayoría de las referencias usadas en las guías no fueron comunes (11). Las recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento divergieron. Para los alemanes era indispensable un examen general de orina, para los noruegos eran suficientes los síntomas. La muestra de orina debía ser de medio chorro para unos, y muestra simple para otros. En el caso de Holanda y Bélgica era necesario tener nitritos positivos. La guía alemana exigía esterasa leucocitaria positiva. Los criterios de positividad del urocultivo eran de 1,000 colonias bacterianas para alemanes; no obstante, para los demás países debían ser 10,000 colonias bacterianas. La única guía que sugería consultar las preferencias del paciente respecto al diagnóstico fue la de Bélgica. En el tratamiento también hubo diferencias de medicamentos y dosis. Los criterios para enviar al urólogo fueron diferentes. Los autores del estudio de las 4 GPC concluyeron:

“Nuestros datos ilustran que la misma evidencia podría ser usada para llegar a conclusiones diametralmente opuestas, dependiendo del marco conceptual de los autores y su entorno cultural”. (11).

Guías clínicas y políticas de salud

La AMBE es una doctrina políticamente poderosa; cuestionarla puede interpretarse como un ataque al mejor interés de los pacientes. Las seductoras palabras “usar el mejor conocimiento disponible”, cierran el espacio a los cuestionamientos reflexivos. Para los hacedores de políticas de la salud, no basta la información tradicional de la AMBE, ellos demandan datos sobre costo/efectividad (12). Para esta finalidad la definición de ‘evidencia’ no es la misma para los administradores de salud pública, que, para los investigadores, los médicos, y los pacientes. Aquí entramos en el terreno de los conflictos de intereses, crece inevitablemente la incertidumbre del manejo del paciente específico, y se entra en el espacio de las decisiones políticas. Las GPC dependen en gran medida de quién las escriba, y bajo que juicios de valor lo haga. Una guía gubernamental, será diferente a la de un organismo comercial, o a la de un grupo de pacientes. Cada grupo tendrá un ‘costo de oportunidad diferente’. En todo caso, se trata de una decisión política compleja, donde los datos de investigación son solo uno de muchos elementos en la decisión. Al respecto, Saarni, dice literalmente:

“La AMBE en su forma práctica (Guías de la Práctica Clínica) es una forma de racionamiento y debería ser considerada como tal… los problemas de racionamiento no pueden ser resueltos por reglas racionales y simples, sino que requieren un proceso justo y políticamente transparente de toma de decisiones. La creación de GPC es también política”. (12).

Conclusión

Existe el riesgo de que las GPC se conviertan en “recomendaciones obligatorias” que marquen el mínimo y el máximo de la atención posibles, lo que conduciría a lo advertido por Hampton como, “la muerte de la responsabilidad del médico”, al desaparecer su responsabilidad tras ser obligado a apegarse a un protocolo, en lugar de usar su juicio clínico que le haría “decidir responsablemente”, la mejor manera de beneficiar a su paciente (13).

Esta serie continúa con la solución que los médicos generales le han dado a la compleja situación de la información biomédica. Explicaré el innovador concepto “mindlines”.

Referencias

1. Upshur, R. (2002). If not evidence, then what? Or does medicine really need a base? Journal of Evaluation in Clinical Practice, 8, 2, 113–119.

2. Miettinen, O.S. (2006). Evidence-based medicine, case-based medicine; scientific medicine, quasi-scientific medicine. Commentary on Tonelli (2006), Integrating evidence into clinical practice: an alternative.  Journal of Evaluation in Clinical Practice, 12, 3, 260–264.

3. Miettinen, O.S. (2007). Rationality in medicine. A commentary on Tonelli (2007) ‘Advancing a casuistic model of clinical decision making: a response to commentators. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 13, 510-511.

4. Tonelli, MR. (2010). The challenge of evidence in clinical medicine. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 16, 384–389.

5. Djulbegovic, B. (2006). Evidence and decision making. Commentary on M.R. Tonelli (2006), Integrating evidence into clinical practice: an alternative approach to evidence-based approaches. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 12, 3, 257-259.

6. Lipman, T. (2006). Evidence and casuistry. Commentary on Tonelli (2006), Integrating evidence into clinical practice: an alternative to evidence-based approaches. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 12, 3, 269–272.

7. Greenhalgh T. (1999) Narrative based medicine: narrative based medicine in an evidence based world. British Medical Journal 318, 323–325.

8. Rawlins, M,D. (2011). Commentary: The death of clinical freedom. International Journal of Epidemiology, 40, 859–861.

9. Linde K., Clausius N., Ramirez G., Melchart D., Eitel F., Hedges L.V. & Jonas W.B. (1997) Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? A metaanalysis of placebo-controlled trials. The Lancet 350, 834– 843.)

10. Upshur, R. (2006). The complex, the exhausted and the personal: reflections on the relationship between evidence-based medicine and casuistry. Commentary on Tonelli (2006), Integrating evidence into clinical practice: an alternative to evidence-based approaches. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 12, 3, 281–288.

11. Christiaens, T., De Backer, D., Burgers, J., & Baerheim. (2004). Guidelines, evidence, and cultural factors Comparison of four European guidelines on uncomplicated cystitis. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 22, 141-145.

12. Saarni, S.I., & Gylling, H.A. (2004). Evidence based medicine guidelines: a solution to rationing or politics disguised as science? Journal of Medical Ethics, 30, 171-175.

13. Hampton, J. (2011). Commentary: The need for clinical freedom. International Journal of Epidemiology, 40, 849-852.