Conocimiento tácito construido colectivamente

Los médicos generales resolvemos problemas clínicos por medio de conocimiento tácito construido colectivamente (1). De esa manera logramos manejar y aprovechar selectivamente la avalancha de publicaciones médicas. Voy a explicarlo.

Convivir con médicos y enfermeras en clínicas de medicina familiar buscando explicaciones

Un par de investigadores expertos en antropología pasaron dos años en dos centros de atención primaria del Servicio Nacional de Salud en Inglaterra; dichas clínicas estaban catalogadas como las dos mejores de Inglaterra. La conclusión del estudio se resume así:

“Los médicos generales y enfermeras no usan las guías clínicas en su desempeño diario. Ven las guías en su tiempo de descanso, o cuando preparan una sesión clínica. Ocasionalmente, revisan las guías para comparar su práctica personal; si hay discrepancia no cambian de inmediato su práctica, sino que consultan con colegas, especialistas y otros en su contexto.

… Un médico nos dijo que cuando llegaba una nueva guía, si le parecía bien hecha, la hojeaba para revisar si hubiera algo fundamental que necesitara cambiar en su práctica actual. Si lo hubiera, lo discutiría con colegas antes de decidir cómo manejar la discrepancia… La excepción a esta conducta era cuando encontraban casos particularmente desafiantes”. (1 p.78)

No se trataba de reglas automáticas sino de un fenómeno nuevo, lo denominaron “Mindlines”, no hay una palabra para el concepto en español, para mi son guías tácitas construidas colectivamente e internalizadas. Su elaboración procede de complejas interacciones con colegas y líderes de opinión, experiencias con pacientes, y otras fuentes de conocimiento tácito (1). Las guías “mindlines”, son construidas sobre la base del entrenamiento previo y las experiencias de otros colegas y la interacción y consultas mutuas. Estas “mindlines” están en continuo proceso de revisión. Cada “mindline” se aplica ajustándose al paciente individual de manera personalizada. Solo en raras ocasiones, los clínicos no tenían una “mindline” aplicable a algún paciente en particular y es entonces cuando se consulta la guía de práctica de la enfermedad y se busca una monografía actualizada y de buena fuente como la revista “American Family Physician”.

Hampton tenía razón, el juicio clínico es el pivote

Es momento de recordar a Hampton, cuando reconoció que el juicio clínico no debía morir, porque es indispensable para interpretar y aplicar adecuadamente diversos tipos de conocimiento. Las palabras de Hampton siguen resonando fuerte: “La mayoría de las guías son para la obediencia de los tontos y solo una guía para los sabios”. (2). Es posible que Hampton estuviese de acuerdo en que “muchas cabezas piensan mejor que una sola”, que es básicamente el principio de las guías tácitas del tipo “mindline”.

Comunidades de práctica profesional

Gabbay y Le May concluyeron que los clínicos de atención primaria trabajan en “comunidades de práctica”, combinando información de una amplia gama de fuentes, en directivas tácitas interiorizadas, reforzadas colectivamente, “mindlines”, un ejemplo de conocimiento construido socialmente. Algunos proponentes de la AMBE se sorprenden de que los médicos generales solo buscamos información para el 3% de nuestros casos (3). A mí lo que me preocupa es que en ciertas instituciones de salud del actual sistema mexicano no hay horario protegido y obligatorio para la discusión colectiva de guías, casos clínicos reales y situaciones emergentes en las clínicas de médicos familiares. Recuerdo mi primer año de jefe de consulta; los médicos en las cercanías de su jubilación rechazaban toda reunión con fines académicos y solo aceptaban reuniones de carácter administrativo y jamás un minuto después o antes de su horario de consulta. En esas condiciones no es posible hablar de la creación de conocimiento colectivo, experiencial y tácito.

En 2015, Wieringa y Greenhalgh, revisaron el estado del concepto “mindlines” y encontraron que seguía siendo válido:

“El razonamiento ‘mindlines’ puede ser preciso y proporciona predicciones útiles en el entorno local a pesar de no ser interpretadas de acuerdo con el conjunto de herramientas y creencias reduccionistas de la AMBE… corresponde más con la idea de que todos, incluyendo los pacientes, crean conocimiento válido y pueden ser expertos en las consultas”. (4).

Guías de la Práctica Clínica y el reconocimiento de la crisis del paradigma biomédico

En diversos momentos, en estas columnas he señalado que la medicina sigue un conjunto de principios claramente insuficientes. Se trata de las ideas cartesianas del siglo XVI acerca de que las enfermedades pueden ser separadas de quien las sufre, implícito en la AMBE que estudia la enfermedad separada de la persona. También que las enfermedades son de la mente o son del cuerpo, pero no de ambos. Que la enfermedad debe ser explicada con base en  procesos bioquímicos y biomarcadores. Estos supuestos son parte del paradigma biomédico dominante en la educación y la práctica de la medicina, que han sido señalados desde 1977 en el sentido de que son solo una parte de la realidad (5). La medicina general científica ha sostenido la misma crítica desde hace décadas (6). Recientemente, las anomalías del paradigma biomédico empiezan a ser reconocidas por adelantados académicos de la biomedicina. Uno de ellos es el endocrinólogo Gerard Reach, quien afirma que los médicos no se adhieren a las recomendaciones de las GPC en al menos la mitad de sus consultas. Y que esto ocurre porque las GPC están hechas a partir de ensayos clínicos y otros estudios que dejan fuera las emociones, síntomas específicos, deseos, y dificultades particulares de los pacientes. También lo atribuye a que el método estadístico simplifica la realidad compleja, lo que hace imposible la predicción de casos concretos a partir de los resultados estadísticos. Para Reach, “toda guía derivada de esta forma de conocimiento, solo puede tener un valor relativo” (7). Reach considera que los pacientes se convierten en objetos de estudio al ser eliminadas sus diferencias en aras del conocimiento generalizable, que es por ende, reduccionista, solo una parte del conocimiento que necesitamos. Destacadamente, Reach afirma que hasta 85% de los problemas que presentan los pacientes “no se encuentran descritos en los libros” (7). Desde mi visión, considero que la información epidemiológica necesita de la medicina centrada en la persona para lograr sus máximos beneficios.  Por tanto,  los médicos necesitamos mucho más que coleccionar guías de la práctica clínica.

El médico informado y centrado en la persona

Además del proceso de “mindlines” que he descrito, la medicina general académica internacional creó desde finales de 1990, el concepto POEM, que reduce en mucho la cantidad de información que necesitamos leer para hacer una excelente medicina en lo que concierne al lado biomédico. POEM es el acrónimo para “Patient Oriented Evidence That Matters”; traducido libremente significa en español información biomédica valiosa para la persona. Se trata de estudios que permiten saber si un medicamento mejora la duración de la vida, la calidad de vida, reduce hospitalizaciones, mejora la función, reduce complicaciones, etcétera. En contraste con la información centrada en la enfermedad y su fisiopatología o DOE (Disease Oriented Evidence). Este tipo de estudios nos dice si un fármaco baja el colesterol o baja la presión arterial, disminución la glucosa, etcétera. Estas variables pretenden sustituir (surrogate outcomes) a las variables que realmente interesan a las personas. Es oportuno saber que los estudios con variables sustitutas fueron aprobados por la FDA a finales de la década de 1980 y 1990 porque las farmacéuticas demandaron ciclos cortos y menos costosos para lograr la aprobación de sus productos. Lo que en principio fue adecuado para problemas agudos como el VIH-SIDA, se ha generalizado a problemas que evolucionan por muchos años. En esos casos los estudios de pocos meses y pocos pacientes no dan respuestas sólidas (8).

La información tipo POEM nos obliga a revisar nuestra actual práctica clínica, y también nos facilita la comunicación con los pacientes (9). Cada año, la revista “American Family Physician” publica un resumen de los mejores 20 POEM del año anterior, de una selección de alrededor de 20 mil artículos (10), un apoyo recomendable. También, la misma revista publica revisiones mensuales de buena calidad sobre la mayoría de los problemas comunes que atendemos los médicos generales. Debe quedar claro que no estoy hablando de hacer una revisión bibliográfica con fines de investigación epidemiológica, sino resolver casos concretos.

Conclusión

Las GPC son orientaciones que sirven al médico general para considerar opciones en la toma de decisiones, en casos en los cuales no tiene idea clara de qué pasos son los más adecuados en un caso que enfrenta. En todos los casos, la información específica que proporciona el paciente y su familia es importante. Un enfoque centrado en la persona es siempre necesario porque puede funcionar como un puente entre la información que propone una guía y los valores y preferencias de los pacientes. Algo que desaconsejo es confiar en publicaciones proporcionadas por los agentes representantes de la industria farmacéutica. El sesgo comercial es probablemente el mayor a que puede exponerse un médico.

Referencias

(1). Gabbay, J., & Le May, A. (2004). Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?” Ethnographic study of knowledge management in primary care. British Medical Journal, 329, 1013.

(2). Hampton, J. (2011). Commentary: The need for clinical freedom. International Journal of Epidemiology, 40, 849-852

(3). Zwolsman, S.E., van Dijk, N., & Wieringa de W. M. (2013). Observations of evidence-based medicine in general practice. Perspectives on Medical Education, 2, 196-208. DOI 10.1007/s40037-013-0078-8.

(4). Wieringa, S., & Greenhalgh, T. (2015). 10 years of mindlines: a systematic review and commentary. Implementation Science, 10:45, 1-11. DOI 10.1186/s13012-015-0229-x.

(5). Engel, G.,L. (2012). The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine. Psychodynamic Psychiatry, Reprinted with permission. 1977 American Association for the Advancement of Science., 40(3), 377–396.

(6). McWhinney, I.R. (1997). Philosophical and Scientific Foundations of Family Medicine. En, A textbook of Family Medicine (47-82). New York: Oxford University Press.

(7). Reach G. Simplistic and complex thought in medicine: the rationale for a person-centered care model as a medical revolution. Patient Preference and Adherence 2016:10 449-457. http://dx.doi.org/10.2147/PPA.S103007

(8).https://www.fda.gov/drugs/nda-and-bla-approvals/accelerated-approval-program#:~:text=Accelerated%20Approval%20Program.%20The%20FDA%20instituted%20its,medical%20need%20based%20on%20a%20surrogate%20endpoint.

(9). Shaughnessy, AF. & Siwek, J. (2003, Marzo 15). Introducing POEMs, Editorial. American Family Physician. 67(6), 1196-1199.

(10). Ebell, MH. & Grad, R. (2015). Top 20 Research Studies of 2014 for Primary Care Physicians. American Family Physician, 92(5), 377-383.