Enfermedad, patología, trastorno, dolencia

La semana pasada afirmé que la salud es en esencia, el conjunto de capacidades para la vida diaria, y que la enfermedad es lo contrario en alguna o las tres esferas biológica-psicológica-social. Por tanto, salud y enfermedad coexisten en la trayectoria de vida de los individuos. Cada caso es único, aunque es claro que en los extremos de la vida existe menos capacidad funcional. Se deduce que la salud y enfermedad NO son estados fijos, sino procesos continuos en evolución permanente. Hoy voy a profundizar en el concepto de enfermedad y también explicaré un concepto que llegó a la medicina desde la antropología, me refiero a la dolencia, padecimiento, o experiencia de vivir con la enfermedad.

Empecemos con “patología”

Patología proviene del griego “pathos” que significa enfermedad, y “logos”, estudio, o tratado de las enfermedades. Desde Morgagni (1682-1771) la biomedicina definió a la enfermedad como una anomalía anatómica y funcional de los órganos y tejidos corporales (1). Las primeras “patologías” fueron definidas por hallazgos anormales en el cuerpo de los cadáveres; por ejemplo, tumores, vesículas biliares llenas de litos (piedras), arterias y venas obstruidas por coágulos, hemorragias en el cerebro, etcétera. En esta línea se desarrollan ciencias médicas como la anatomía patológica, la histopatología y la biología molecular que extiende el concepto de patología hasta los organelos celulares y las moléculas (2). Ahí está la frontera actual del concepto patológico de la biomedicina. Está implícito que la creencia de fondo es que somos solamente biología mecánica. Si la visión se ampliara hacia el mundo psicológico y social, la comprensión de la salud-enfermedad sería de gran beneficio.

No encontramos patología ¿Cómo le llamamos a esto?

Desde que a finales del siglo XIX Jean-Martín Charcot no pudo encontrar alteración patológica en los cadáveres de las personas con “histeria”, la medicina cambió su discurso pero SIN cambiar su paradigma (la creencia en la existencia de patología biológica objetiva en todos los casos). La histeria, después llamada “somatización”, hoy se denomina trastorno por síntomas corporales. Los trastornos se aplican siguiendo la separación del cuerpo de la mente que, como he explicado antes, separa los campos de la psiquiatría y psicología de la biomedicina. Así que tenemos trastornos mentales y trastornos del cuerpo en campos separados en la academia y en los sistemas de salud (ya describí que no es el caso de la medicina general-familiar). A continuación muestro una breve lista de trastornos aceptados como tales en el portal de la American Academy of Family Physicians:
* Trastorno por síntomas somáticos.
* Trastorno de conducta.
* Trastorno de personalidad.
* Trastorno de estrés postraumático.
* Trastorno de alimentación.
* Trastorno de uso de sustancias.
* Trastorno del espectro autista.
* Dispepsia funcional.
* Trastorno de motilidad esofágica.

Como ejemplo, tomo el caso del trastorno autista, el cual es definidio como: “Una afección que dura toda la vida y que puede deberse a diferentes factores genéticos y ambientales. Sus fenotipos varían mucho de una persona a otra, lo que complica el diagnóstico y el tratamiento. No existen biomarcadores consistentes al momento”. (3).
Puede verse que el trastorno autista rebasa la comprensión del modelo biomédico, pero no se admite con franqueza y se sigue buscando un indicador biológico (biomarcador) que lo mantenga dentro del estrecho paradigma biomédico.

Cuando vemos personas reales y no solo etiquetas clínicas, las clasificaciones de patología, trastorno mental, trastorno funcional orgánico, son ampliamente rebasadas; en medicina general/familiar vemos personas con síndrome de intestino irritable, con trastorno ansioso, con fibromialgia, con dismenorrea, y con hipertensión arterial, y cardiopatía isquémica. Es decir, con patología, con trastornos funcionales, todo junto. Como ya he explicado, la biomedicina no alcanza a comprender a las personas como organismos complejos bio-psico-sociales con trayectoria de vida únicas en épocas históricas concretas y en medio de contextos culturales y familiares específicos.

Resumiendo, la biomedicina creó el poderoso método clínico-anatomo-patológico para enfrentar la enfermedad humana, y cuando la anatomía, la fisiología, y la biología molecular no alcanzan para explicar los sufrimientos humanos, “se saca de la manga” el concepto “trastorno”, “trastorno funcional” y les asigna el campo mental, dominio de la psiquiatría y la psicología; tal es el caso de las llamadas psicosis, la neurosis y muchas más. O les asigna el campo somático en cada especialidad tradicional en el rincón de los problemas “funcionales”. Los médicos generales/familiares atendemos a las personas independientemente de dónde los ubique la biomedicina, porque vemos personas completas, no separamos la mente del cuerpo y la persona de su contexto.

Por eso nos es crucial comprender la experiencia del paciente con su padecer (illness). Cuando el MG/MF ignora el padecer-dolencia-experiencia de vivir con la enfermedad, su capacidad resolutiva cae muchísimo y frecuentemente se entra en círculos viciosos de medicaciones innecesarias, estudios interminables con su secuela de positivos falsos que también ya he explicado antes. Nos cuesta gran trabajo asumir la impotencia humana, conforme crecen los trastornos mentales y secuelas crónicas de problemas físicos y del neurodesarrollo, nos cuesta mucho aceptar que sólo nos queda el antiguo recurso de la adaptación a los estados alterados (heterostásicos). Y para ello no bastan los recursos individuales y familiares, se requieren los cuidados organizados de toda la sociedad, con todos sus recursos (este es el gran proyecto de la Atención Primaria de Salud, salud por todas y para todos). El problema, lo sabemos bien, es que los recursos materiales están en manos del 0.1 por ciento de los mexicanos.

El padecimiento no es lo mismo que la etiqueta de la patología o trastorno

Para la biomedicina ya concluyó el tema de esta columna; pero, apenas empieza para la medicina general/familiar. No hay patología o dolencia en estado “puro”, siempre está encarnada en seres vivos concretos, y estos tienen una experiencia personal única viviendo con la enfermedad. Esa experiencia, esas limitaciones, ideas, sentimientos, esperanzas, adaptaciones, constituyen la dolencia o padecimiento (4). En inglés se usa “illness”, para nombrarla. Si el médico es experto en la patología, trastorno, reúne la mitad del conocimiento para resolver problemas clínicos. Aquí hay una gran ausencia en la educación médica, la formación metódica y larga para comprender el padecer. De hecho hay muchas contra-formaciones, como el contradictorio mensaje de: “sé empático” y al mismo tiempo “no te involucres emocionalmente”. No se logra atisbar que en esa fórmula está el origen del “burnout”, o desgaste empático, o sufrimiento compasivo. Tampoco se percibe que la nueva ola de fascinación tecnológica “IA” puede hacer mayor la brecha que separa el lado técnico de la medicina de su complejo mundo de intercambio emocional. Lamentablemente, la educación médica ha privado al estudiante del contacto con personas reales mientras se invierte –sin pruebas sólidas– en “humanización con medios artificiales”. Vivimos en la fascinación por las nuevas tecnologías (la fascinación mantiene en suspenso el pensamiento analítico). Se omiten las pruebas de que los pacientes reales pueden funcionar como profesores de su dolencia en la escuela de medicina, y que generan experiencias memorables para estudiantes y pacientes (5). Humanización en directo, culturalmente coherente y a costo nulo. Pero, tendremos que esperar a que venga desde extranjía…

Por otro lado, las instituciones asistenciales dominadas por la visión de la patología/trastorno están adoptando la visión de medicina centrada en la persona vista como un cliente. Esta visión comercial proviene del sector de los servicios y está dirigida a satisfacer al “buyer-persona”; un cliente, un comprador. El “cliente” no corresponde a la medicina centrada en la persona y el método clínico surgidos desde 1950-1960 en la medicina general.

Conclusión

El concepto de enfermedad como patología y como trastorno es insuficiente para hacer medicina centrada en la persona, por eso es necesario educar para aprehender (con h) acerca de la dolencia, la experiencia de vivir con la enfermedad que solamente puede aprenderse en los libros inéditos de cada persona y familia. Esto no debe seguirse dejado a que cada uno lo aprenda como pueda. En México contamos con los métodos complejos para desarrollar autoconocimiento a partir de la reflexión de los encuentros clínicos cargados con emociones intensas; esto facilita las capacidades para escuchar y comprender las complejas experiencias de vivir con la enfermedad.

Referencias

(1) Foucault, M. (1963). “El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica”. México: Siglo Veintiuno editores, S.A.
(2) Lewis, S. (2013). Trying to make sense of health. En J. P. Sturmberg, & C. M. Martin, “Handbook of systems and complexity in health”. (pp. 211-216). New York.: Springer.
(3) Lordan, R., Storni, C., & De Benedictis, A. C. (2021). Autism spectrum disorders: diagnosis and treatment. En A. M. Grabrucker, “Autism spectrum disorders” (pp. 17-32). Limerick, Ireland: Exon Publications.
(4) Kleinman, A., Eisenberg, L., & Good, B. (1978). Culture, illness, and care. Clinical lessons from anthropologic and cross-cultural research. “Annals of Internal Medicine”, 88(2), 251-258.
(5) Ramírez-Villaseñor, I., & García-Serrano, V. G. (2019). Pacientes como profesores en la escuela de medicina. “Archivos en Medicina Familiar. An International Journal”, 21(2), 35-43. https://www.medigraphic.com/pdfs/medfam/amf-2019/amf192a.pdf