Complejidad biológica en medicina
Hoy abordo aspectos de la biología molecular que se han dejado de lado en los programas formativos en medicina. Mis credenciales académicas para abordar el tema son los cursos en biología molecular, terapia génica, bioquímica avanzada y farmacología molecular, durante mi maestría en farmacología en la Universidad de Guadalajara. Mi fuente principal para esta columna es un capítulo sobre biocomplejidad escrito por un biólogo evolucionista prestigiado (1).
Promesas incumplidas de la biología molecular
Desde 1976, el médico internista y psiquiatra George Engel insistió en que no era lo mismo normalizar una variable biológica que curar a las personas. Henry H. Heng, en 2013, confirma el punto de Engel, y pone ejemplos de enfoques centrados en las moléculas que no han rendido frutos en salud: Bajar la glucosa de los diabéticos a niveles normales paradójicamente elevó la mortalidad. Bajar el colesterol LDL (colesterol “malo”) e incrementar el HDL (colesterol “bueno”) usando terapias con varios fármacos, no redujo los ataques cardiacos, embolias o muerte, comparado con terapias simples. Bajar la presión arterial a niveles normales redujo la embolia cerebral, pero no el riesgo cardiovascular global. La quimioterapia de la leucemia mieloide crónica y el cáncer testicular ha tenido importantes avances, pero no ha sido el caso de otros tipos de cánceres. La respuesta positiva inicial a la quimioterapia no se sostiene a largo plazo, parece inducir mayor daño al sistema genómico de las células corporales. El autor aboga por tratamientos diferentes que fortalezcan el sistema inmune, es decir un enfoque más general que sólo destruir las células del tumor.
En el campo del diagnóstico molecular, se intentó buscar genes de enfermedades más comunes que afectan a los humanos, pero a pesar de escaneos completos del genoma, no hubo avances. En el caso de la esquizofrenia hay más de 10 mil genes asociados y lo mismo ha ocurrido en enfermedad cardiovascular y cáncer. Lo mismo pasó con el proyecto llamado Cancer Genoma Atlas Project, que buscó las mutaciones que podrían explicar el surgimiento de los diferentes cánceres. Mientras más tumores malignos se examinaron, más salían nuevas mutaciones genéticas; al aumentar la muestra de tumores se multiplicó también el de las mutaciones. No había un genoma de cáncer.
Partes no son el todo
El genoma no puede verse como una simple acumulación de genes, cada gene no es información aislada, sino que el contexto define su significado. Genes idénticos pueden tener funciones distintas en distintas especies; también es fundamental la posición del gene en la topografía tridimensional de su cromosoma. Esto se llama topología de los genes. El famoso “genoma humano decodificado” anunciado por el presidente Clinton el 26 de junio de 2000, es solo una lista de partes y no las instrucciones de la vida. Urgía abrir un gran mercado que prometió curar todo a partir de las herramientas de la nueva biología molecular. El negocio de guardar sangre del cordón umbilical del recién nacido para… “el futuro” y reponer cualquier órgano, fue uno de esos negocios de promesas tecnológicas.
Niveles múltiples de información y sistemas de control
Hoy se considera que existen 3 sistemas de codificación heredable: codificación del ADN, codificación epigenética y codificación del genoma. La codificación del genoma es la que controla la función global del individuo y la herencia para la siguiente generación. Por eso, la búsqueda de genes individuales no ha rendido frutos, porque tiene niveles superiores de seguridad y control. En suma, no hay un genoma común del cáncer.
Las enfermedades evolucionan y son diferentes en cada persona
Heng, afirma que las células somáticas evolucionan del estado fisiológico al patológico, como ocurre durante el envejecimiento. La evolución celular es al azar y el estado inicial que dispara el cambio varía en diferentes individuos. Por tanto, la enfermedad resultante no es idéntica entre las mismas personas con el mismo diagnóstico médico. En el caso del cáncer llega un momento en que los cambios evolutivos alcanzan al genoma completo. Esta es una razón por la que el tratamiento inicial que logró la remisión del cáncer ya no funciona en los cánceres muy avanzados.
Enfermedades causadas por un solo gene
Hay una serie de enfermedades causadas por fallas en un solo gene que responden a la herencia mendeliana clásica (descrita por Gregorio Mendel 1822-1884), son muchas, pero no alcanza el número de afectados de diabetes, la enfermedad cardiovascular, los cánceres, la obesidad, la depresión, los trastornos del neurodesarrollo infantil. Ejemplos de enfermedades monogenéticas son: la acondroplasia, el síndrome de Marfan, la enfermedad de Huntington, la fibrosis quística, la anemia falciforme y la fenilcetonuria, la hemofilia, la distrofia muscular de Duchene, y el síndrome de X frágil. Las primeras 3 están ligadas a un gene anormal dominante, las siguientes 3 a un gene recesivo, y las últimas 3 a genes que están contenidos en el cromosoma X. El modelo monogénico de herencia descubierto por Mendel se generó con el estudio de los chícharos, que evolutivamente distan de los animales. Y como ya dijimos, las enfermedades que afectan masivamente a la humanidad involucran a cientos o miles de genes. En realidad el resultado de interacción de los genomas con todo tipo de ambientes biológicos, psicológicos y sociales; cada historia de vida es en sí un complejo interjuego genómico ambiental. Cuando en una familia hay diabéticos en una línea de tres generaciones, pareciera que estamos viendo el efecto de los genomas solos, pero es inseparable de la cultura alimentaria, el estrés crónico, el nivel económico, educativo, etcétera.
Hagamos prevención, propone Heng
¿Para qué cambiar malos hábitos –individuales y sociales– si todo puede ser solucionado por la medicina? Aboga por la discusión pública de que probablemente no hay una cura mágica para el cáncer, la obesidad, la hipertensión arterial, etcétera. Sin esta discusión pública podría no haber decisión de cambiar las formas de vivir colectivamente. Dejar el tabaco reduce cáncer, ataques cardíacos y más, pero mucha gente fuma por la ansiedad crónica que se generó desde la infancia. La contaminación del aire, del agua por metales pesados y químicos diversos, causan muertes y daños orgánicos en al menos 20 millones de personas al año (2) (3); la biología molecular sin una mirada social amplia no puede dar alternativas de fondo.
El autor destaca que si se mejora el estilo de vida con ejercicio, nutrición, sueño, equilibrio afectivo y baja de peso, se benefician los perfiles genéticos. La intervención sobre el todo más que sobre alguna de las partes. Se opone a la detección de cáncer basados en una sola célula anormal entre millones de células normales. En individuos sanos a veces se detectan aberraciones cromosómicas del tipo no-clonal. Por eso, detectar cáncer a una persona a partir de una célula neoplásica no produce beneficio clínico y eleva su ansiedad.
Tratar a la persona completa, no solo a las moléculas
Heng deja clara su visión global, “tratar a la persona completa”, y aquí me auxilio de Henry Dreher, quien afirma que la falta de esperanza, la fatalidad, el retraimiento emocional, se asocian con la recaída y muerte por cáncer de mama. También afirma que los individuos en sufrimiento crónico tienen mayores niveles de glucosa. Y que la represión emocional podría conducir a deterioro inmunológico por la elevación crónica de los conocidos opioides endógenos (4). A mí me suena lógico que buscando mitigar el dolor emocional, la persona lo niegue psicológicamente y sus mecanismos neurobiológicos eleven sus opioides internos de manera crónica, y esto daña al sistema inmune. Un ejemplo conocido es el de los adictos a los opioides (morfina, heroína, fentanilo…) tienen notable deterioro inmunológico.
Conclusiones
Los biólogos moleculares con visiones avanzadas como las de Heng –aunque no atienden personas como los médicos–, abogan por enfoques de la persona completa. Para mí, una persona completa incluye su contexto familiar, comunitario, la sociedad donde vive, y su historia de vida. Para atender a esa persona completa es necesario saber escuchar y aprender de cada individuo como he reiterado en esta “Medicina cuestionada”.
Referencias
(1). Heng, H. H. (2013). Bio-complexity: Challenging reductionism. En J. P. Sturmberg, & C. M. Martin, Handbook of systems and complexity in health (págs. 193-208). New York: Springer.
(4). Dreher, H. Mind-body Unit: a new vision for mind-body science and medicine. (1st ed.). Baltimore, Maryland USA: The Johns Hopkins University Press; 2003.
