Una nueva medicina de Primer Nivel de Atención para un Servicio Universal de Salud

En la vida hay que trabajar con pasión sobre lo que uno quiere dejar a la humanidad al terminar nuestra pasajera estancia. Habrá muchos obstáculos. Es preciso persistir y dejar un legado escrito, alguien podría necesitarlo. Mi pasión es que México forme generaciones de médicos generalistas con alta pericia técnica, alto sentido humanista y conscientes de que la salud-enfermedad individual y colectiva resulta de factores sociales, económicos y culturales. Sigo el legado de Virchow (1821-1902), quien demostró que el abanico de conocimiento desde la biología y hasta las ciencias sociales es armónico en la medicina: “La medicina es una ciencia social, y la política no es otra cosa que la medicina a gran escala” (1). Rudolf Carl Virchow dejó escrito el anhelo de una sociedad comprometida con el bienestar de su población, y el planeta. Una medicina familiar de la más alta excelencia resulta nodal en la visión de Virchow.

Una nueva medicina de primer nivel de atención para un Servicio Universal de Salud

En la columna del 30 de noviembre de 2024 expliqué que desde el informe Flexner  de 1910,  se dejó de formar médicos generales en el mundo. En 1950 se sintió el efecto de esta ausencia, cuando la medicina estaba centrada en los hospitales. No había promoción de la salud, prevención de enfermedades agudas y crónicas, era muy difícil encontrar un médico general que atendiera infinidad de problemas comunes, físicos o mentales. En 1960-70, se intentó resolver la carencia de médicos generales, pero sin modificar el modelo educativo que Abraham Flexner estableció en 1910 basado solamente en las causas biológicas de la enfermedad. Se decidió formar una “nueva especialidad generalista”, pero renació con el nombre de Especialidad en Medicina Familiar (EMF). Se creó una bizarra situación, las escuelas de medicina siguieron expidiendo títulos de médicos generales a pesar de no tener formación generalista, solo nociones demasiado de muchas subespecialidades, y con estancias clínicas en hospitales de segundo y tercer niveles, como el Hospital Civil de Guadalajara. Los hospitales atienden, investigan alrededor del 5% de los problemas de salud que la gente tiene a nivel comunitario. 

El destino de estos “médicos generales” que tienen nociones fragmentarias del 5% de los problemas de salud de la población, es cursar una especialidad o ejercer la medicina general sin tener formación ni experiencia en ella. Algunos de estos médicos ingresan en México a la Residencia de Medicina Familiar, donde pasan 2 años de nuevo en servicios del hospital de segundo nivel (yo pasé meses en servicios tan selectivos como oncología pediátrica del tercer nivel de atención). Estos residente asisten a la consulta en las Unidades de Medicina Familiar (IMSS, ISSSTE), rara vez hacen alguna visita a domicilio y sus guardias son en el hospital. No hay un programa de seguimiento de casos desde el principio de los síntomas y hasta el desenlace final. ¿Cómo aprender la realidad clínica en el trayecto comunidad, clínica de consulta externa, hospital y su retorno? Tampoco hay programa de visitas a escuelas, casas de ancianos, y asociaciones civiles de personas sin hogar, migrantes… La función del EMF en el actual sistema de salud es básicamente el de “gatekeeper” o portero de entrada al sistema. Severamente restringidos en recursos, autonomía para administrar su trabajo, y no hacen actividades de promoción y prevención de salud en las comunidades. Sus clínicas de medicina familiar son edificios con decenas de consultorios, la rotación de personal es muy frecuente por cambios de adscripción, turno, residencia (como jefe de servicio durante 9 años, pude contar alrededor de 250 médicos que pasaron por mi clínica de 1999 a 2008). 

En este sistema, los derechohabientes no logran distinguir quién es especialista en medicina familiar y quién es médico general (2). Un estudio del IMSS de 1985 relatado en el Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana (OPS), no encontró diferencias en el desempeño entre médicos generales y especialistas en medicina familiar (3). Esto es importante porque formar médicos generalistas, implica que los EMF retomen los espacios universitarios que Flexner eliminó, y que sean tutores de los estudiantes de pregrado en estancias longitudinales en la realidad del Primer Nivel de Atención. Por eso es que debe reformarse el currículo de los EMF mexicanos y remodelar su práctica para hacerla un modelo capaz de producir los efectos positivos en la formación de los generalistas del pregrado. Me explico.

Perfil actual del concepto de generalismo médico

El generalísimo médico es el enfoque de los cuidados de los pacientes considerándolas personas integrales (seres biológico-psicológico-sociales) que están situadas en contextos familiares y comunitarios. Esto está enraizado en los cuidados centrados en el paciente (4). Los elementos clave que conforman el generalismo son los siguientes: 

Ver a las personas como seres integrales (bio-psico-cultural-espiritual) que viven en contextos familiares y comunitarios. Centralidad de la relación médico-paciente a largo plazo. Respeto por el rol y espectro de la práctica generalista (atención a todas las personas y todo tipo de problema). Atención de problemas indiferenciados, presentación temprana de problemas no clasificados como categorías diagnósticas del cuerpo y mente. Capacidad para manejar la incertidumbre con información incompleta, y tolerancia del riesgo. Capacidad en el manejo de problemas crónicos y multimorbidades. Hacer énfasis en la prevención y promoción de la salud. Continuidad y coordinación de los cuidados de manera longitudinal. Reconocer la importancia de los cuidados en equipo, ser el abogado natural de sus pacientes y comunidades (4). 

Si las escuelas de medicina incorporaran un perfil del egresado como el descrito, todos los médicos de cualquier especialidad del nivel hospitalario comprenderían el valor de la medicina general, y los médicos generales que no hubieran cursado una especialidad tendrían elementos para iniciar una práctica general de calidad. El beneficio social sería grande.

¿Qué se requiere para enseñar en el pregrado médico un perfil generalista?

Se requiere teoría coherente y práctica adecuada en el terreno real donde se practica el generalismo. Países pequeños como Omán y Nepal lo hacen; países grandes y ricos lo hacen también: Japón, Canadá, Reino Unido, Holanda, países nórdicos, etcétera. Estos países cuentan con EMF centrados en la persona y centros comunitarios de salud manejados por esos médicos. En México, la situación es diferente, los EMF siguen currículos universitarios de los años de 1970, no estudian método clínico centrado en la persona, y las UMF no se rigen, ni tienen la cultura del generalismo. Por ejemplo, la continuidad longitudinal de la atención clínica es erosionada cada día con una política de “fila única” al estilo de las oficinas bancarias. 

¿Qué opciones percibo para enseñar el generalismo descrito?

En 1982, cuando fui residente de medicina familiar, un profesor logró que nos abrieran espacios en la Escuela de Medicina de la Universidad de Guadalajara; aquello fue una experiencia fallida. Los residentes enseñábamos –sin base teórica o filosófica– a clasificar demográficamente a las familias y hacer unos esquemas llamados familiogramas o genogramas. Era parte de un amplio “Estudio de la salud familiar” que requiere horas de preguntas y respuestas cerradas y algunas abiertas. Fue el último semestre de esa experiencia. Esto no compagina con el generalismo y la centralidad de la persona en su contexto, y el paciente contacto con los miembros de una familia en el consultorio, su casa, el hospital y la comunidad. Diversas universidades siguen avalando ese programa académico de la MF mexicana sin contar con las pruebas empíricas y filosóficas que lo avale; ni explicaciones de por qué los egresados de la EMF no lo usan en su práctica (4). Un estudio familiar de esa índole requiere formación en investigación cualitativa en sus vertientes cultural, social y psicoanalítica, ausente en la residencia de MF mexicana.

¿Qué nos falta para enseñar generalismo en el pregrado médico en México?

En primer lugar, la ausencia de Departamentos de Medicina Familiar en la gran mayoría de las escuelas de medicina mexicanas. En segundo lugar, los pocos departamentos del área que hay, no enseñan la centralidad en la persona integral conforme la WONCA y la OMS han recomendado como “generalismo médico”. Una opción es que las universidades abran clínicas comunitarias modelo a cargo de EMF particularmente comprometidos con el generalismo. Existe la posibilidad de convocar al trabajo altruista de médicos y fundaciones privadas interesadas en el humanismo médico definido como la consideración del paciente-persona como ser integral, en medio de contextos sociales y determinantes macrosociales de la salud-enfermedad. En estas clínicas modelo, también se formaría a enfermeras, trabajadoras sociales, dentistas, laboratoristas, terapistas de diversos campos, nutriólogas, psicólogas.

Conclusión

La aceptación pública del futuro Servicio Universal de Salud depende de tener un Primer Nivel de Atención guiado bajo la cultura del generalismo. Es decir, equilibrar a la medicina mexicana que privilegió el lado científico de SU quehacer y dejó de lado el ARTE MÉDICO, eso que sigue llamando “CIENCIA BLANDA”. Se trata de las complejas relaciones entre los humanos que buscan ayuda por razones biológicas, psicológicas, culturales y sociales, y los humanos que nos dedicamos a atender esas necesidades. Hasta hoy nuestra formación ha sido reduccionista, necesitamos reequilibrar la balanza ciencia-arte, o mejor dicho, ciencias objetivas-ciencias subjetivas; asumamos que el mundo es objetivo y subjetivo, que ambos conforman la realidad y podremos avanzar.

*Mi agradecimiento al Dr. José Antonio Tzab por referencia # 3. 

Referencias

(1). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39347120/

(2) Ortiz, GK; Rangel O. Percepción del paciente sobre el médico familiar. Revista Mexicana de Medicina Familiar. 2023;10(4):136-142.

(3). OPS. (2 de Mayo de 1984). IRIS-PAHO. Recuperado el 14 de Marzo de 2025, de Organización Panamericana de la Salud: https://iris.paho.org/handle/10665.2/25518

(3). Wilson, R. C., & Motilal, S. (2024). Changing healtcare. Building the evidence for generalism. En V. Wass, & V. Ng, Family medicine in the undergraduate curriculum. Preparing medical students to work in evolving health care systems (p. 3-9). CRC Press. Taylor & Francis y Wonca.

(4). Ramírez-Villaseñor, I., García-De Alba, E., & Irigoyen-Coria, A. Conocimiento y actitudes del médico familiar mexicano respecto al Método Clínico Centrado en el Paciente y el Estudio de la Salud Familiar. Archivos en Medicina Familiar. 2017; 19(4), 113-120.