La familia y las determinantes sociales de la salud

Hoy trataré de precisar el concepto “familia” en la academia de medicina familiar, para después ubicarla en el ámbito de las determinantes sociales de la salud. Asumo que salud es la capacidad funcional de cada persona para lograr sus objetivos de vida y florecer sus capacidades. Nuestro sentido de la “salud” lo generamos durante nuestra formación familiar. Pero cada familia tiene una historia y contextos sociales que necesariamente ponen límites a sus posibilidades.

¿Qué es una familia en la academia de medicina familiar?

La familia es un grupo social creado y mantenido con la meta de nutrir el bienestar de todos sus miembros a largo plazo. El trabajo compartido hacia el bienestar común es clave para la conservación de la familia. Esta conceptualización de familia incluye uniones de parejas gays y lesbianas, parejas en unión libre, familias con solo padre o solo madre, las parejas sin hijos y los hogares formados por amigos. (1. p 73).

El tema hoy se limita a las determinantes sociales en que todo grupo familiar sobrevive. Veamos por ejemplo el brutal embate del gobierno estadounidense a las familias de migrantes; o el genocidio del pueblo palestino por el ejército israelí que ha dejado decenas de miles de niños huérfanos y mutilados, como se denuncia en la premiada película Naza en este año (2). 

La inequidad en salud resulta de determinantes sociales interconectadas

Es bien sabido que la pobreza económica deteriora la salud desde la infancia y determina la aparición de enfermedades crónicas en la edad adulta. Sin embargo, aliviar la pobreza económica, por sí sola, no impacta grandemente los resultados en salud (3). Hoy se afirma que la salud emerge de la interrelación del ambiente social y político con la esfera biológica. Así, las consecuencias se convierten en causas que aumentan los daños a la salud. Lo que los médicos actualmente percibimos es solo la fisiología alterada, los cambios moleculares, celulares y de los tejidos. Lo que no vemos es la larga historia de ciclos nocivos donde las causas y efectos se potencian y acaban por enfermar a los seres humanos. Hay diversas clasificaciones de los determinantes sociales, yo adopto el publicado en “Frontiers in Public Health” este mes de septiembre (3). Son cuatro determinantes: Posición socioeconómica, condiciones de vivienda, educación y redes de apoyo social. Debe quedar claro que la mala salud, la mala educación, son resultados políticos. Lo que hoy se destaca es que el nivel social de la realidad se vuelve biológico y se embebe en los cuerpos humanos a lo largo de su vida (3). Incluso en las poblaciones de países “del primer mundo”, es demostrable que mueren más quienes sufren inequidades educativas, de ingreso económico, débiles apoyos sociales y segregación racial. El artículo en comento reúne 75 referencias que aportan datos sólidos de lo que he afirmado.

¿Cómo se embebe la inequidad social en la fisiología y las células de las personas?

El artículo de Joachim Sturmberg (destacado médico familiar) tiene una figura que ilustra los procesos por los que las políticas públicas llegan hasta el genoma humano. Voy a tratar de sintetizarlo en palabras. Las políticas públicas impactan el ecosistema y determinan el ambiente físico y el económico. Estos a su vez, determinan las oportunidades de desarrollo social; y estas oportunidades dan el marco de posibilidades, o de presiones sobre los grupos familiares. Por esa razón expliqué primero un concepto de “familia”. Estas familias tienen diferentes capacidades de adaptabilidad y recursos para enfrentar los marcos de desarrollo. En el seno de estas familias, experimentamos la salud en 4 grandes dimensiones: La corporal (somática), la psicológica, la social (rol, estatus), y la semiótica (nuestros significados profundos). Así, desde el nivel del ambiente físico y económico, más lo que ocurra en nuestra intimidad familiar, nuestra fisiología responde a los estresores, esto induce cascadas inflamatorias agudas y crónicas. El resultado es la alteración de los equilibrios homeostáticos de los órganos (corazón por ejemplo), la alteración de la función celular, la alteración del tipo y balance de las proteínas del organismo, la manera como metabolizamos los alimentos. Desde luego, el sistema inmune disfunciona en sentido de exceso o de disminución. Las vías para afectar la expresión de nuestros genes provienen tanto del metabolismo alterado como directamente desde el ambiente físico, económico (esta es la llamada vía epigenética). Es importante destacar, que las primeras alteraciones en la salud se expresan en las áreas psicológicas y conductuales, pero las alteraciones corporales que subyacen son las mismas descritas para la alteración de los órganos corporales.

¿Dónde queda el sistema sanitario?

El sistema sanitario (SS) es una de 6 esferas que se traslapan para dar forma a las determinantes sociales que he descrito. El SS ayuda a la salud si se tiene acceso real y servicios de calidad. La esfera del contexto social y comunitario, ayuda si da apoyo social, promueve la justicia y combate a la discriminación, y promueve la cohesión comunitaria. La esfera educativa ayuda si aporta educación temprana, de calidad y aprendizaje superior. El ambiente del vecindario, ayuda si existe transporte, habitación adecuada, agua y aire de calidad, seguridad. La estabilidad económica, ayuda aportando empleo e ingreso estable, seguridad alimentaria y estabilidad en la casa que se habita. La esfera cultural y política es fundamental; permite tener políticas que fomentan creencias culturales cohesivas. Promueve la gobernanza democrática y estable, y en especial leyes justas. Como se ve, una nación permanece si el trabajo de todos se enfoca en el beneficio colectivo. Los niveles de salud de los mexicanos traducen nuestro desempeño histórico como nación. Y no es la fundación infinita de hospitales lo que va a mejorar el panorama. De todo el sistema de salud, el único que puede influir positivamente en la generación de procesos saludables es el Primer Nivel de Atención (PNA). Ya he explicado cómo debería ser este sistema y qué tipo de profesionales debería tener para contribuir a la mejor salud de los mexicanos. Hoy no tenemos el PNA al que me refiero. Pero, no olvidemos, el sistema de salud es una parte pequeña en la determinación de la salud. Las acciones que mejoran la salud poblacional deben hacerse en tres niveles: A nivel individual, a nivel comunitario y a nivel social. Esto no podrá hacerse sin la participación democrática de la población en sus propias comunidades. Una política global firme y de largo plazo del Estado Mexicano que trascienda los gobiernos de cualquier signo ideológico, es la parte medular que determinará en las décadas venideras el tipo de salud, física y mental, que tendrán los mexicanos.

Conclusiones

La salud colectiva de las naciones es una resultante de la combinación compleja de factores políticos, económicos y sociales. No solo los que ocurren dentro de un país, sino de los que históricamente han ocurrido en el sistema-mundo en el concepto de Immanuel Wallerstein (4). Por otro lado, entender los determinantes sociales de la salud ayuda a comprender que la familia es un grupo social intermedio entre el individuo y el nivel social que impone el marco que diferencia enormemente a las familias por inequidad largamente establecida. Es por eso que conocer la posición socioeconómica de las familias, sus condiciones de vivienda, su educación y las redes de apoyo social, permite conocer mucho mejor sus riesgos de enfermar, que la simple clasificación demográfica por el número de sus miembros. Los servicios del Primer Nivel de Atención de un Sistema Universal de Salud, por tanto, deberían enfocar sus esfuerzos de intervención individual, comunitaria y social en conjunto con el sistema educativo, asistencia social y de seguridad pública, en las zonas geográficas donde se ubican los que más sufren la confluencia de la inequidad de los determinantes sociales de la salud. Este conocimiento debería ser la base esencial en la formación de médicos generales y especialistas en medicina familiar en México.

Referencias

(1). Brown, B. J., & Weston, W. (2024). The second component. Understanding the whole person. Individual and family. En M. Stewart, B. Brown, W. Weston, T. R. Freeman, & B. Ryan, Patient-Centered Medicine. _Transforming the clinical method_ (pp. 62-85). London: CRC Press. Taylor & Francis Group.

(2). https://www.youtube.com/watch?v=eS5pbcLK8ls

(3). Sturmberg, J. P., Martin, C. M., Mercer, S. W., DeHaven , M. J., Pfaff, H., & Bennett, J. M. (2026). From exposure toembedding: how interconnected social determinants drive health inequalities a complex adaptative system dynamics approach. _Frontiers in Public Health_, 1-12. doi: 10.3389/fpubh.2026.1923212. 

(4). https://elordenmundial.com/que-es-teoria-sistema-mundo-centro-periferia/