El médico-medicamento, la gran ausencia de la atención primaria

 En mi columna del 9 de octubre (1) describí que “efecto placebo” es un concepto erróneo que se ha mantenido sin corrección en la educación médica, con lo que se oculta algo difícil de aceptar por la ortodoxia médica: que el médico está incluido en el resultado clínico –deseado o no– de cada uno de sus pacientes. Hoy voy a comentar acerca de uno de los conceptos que M. Balint aportó a la medicina alrededor de 1960 que está en estrecha relación con mi columna pasada; me refiero al concepto “médico general-medicamento”. El contexto del trabajo de Michael y Enid Balint con médicos generales en Inglaterra Michael Balint era médico general, doctor en química y psicoanalista. En las décadas de 1950 a 1970 colaboró en Londres con médicos generales del Servicio Nacional de Salud (NHS en inglés) fundado en 1948. La población inglesa sufría de severas secuelas físicas y mentales a consecuencia de los traumas de la Segunda Guerra Mundial (los bombardeos masivos, la separación de los niños llevados fuera de las ciudades, los miles de muertos y lisiados).

¿Qué podían lograr los médicos generales en la situación de la posguerra? Se sabía poco acerca de cómo trabajaban los médicos generales con sus pacientes para lograr resultados a veces sorprendentes; Balint quiso saber qué podía averiguar escuchando los relatos de los médicos generales (2). Usó una estrategia de investigación semejante al método antropológico del investigador participante; formó grupos de iguales donde se hablaba libremente de las experiencias que cada médico general quería compartir (2).

Los Grupos Balint Los Grupos Balint los conforman 10 o 12 médicos generales que comentan casos de pacientes que implicaron emociones intensas para el médico que relata. Las narraciones deben ser espontáneas, sin la estructura formal acostumbrada en medicina. El médico expresa sus emociones y sentimientos, en palabras y los tonos, que le vienen a la conciencia. Después de terminar la narración, el grupo aporta libremente sus impresiones acerca de lo narrado con un enfoque en la relación médico-paciente que cada uno percibe.

Hay un estricto compromiso de confidencialidad. En esa época una asistente hacía notas en taquigrafía (no disponían de grabadoras). Balint logró dar continuidad por más de 10 años a sus seminarios y así se pudo saber la evolución que tuvieron un buen número de pacientes y los cambios en la personalidad terapéutica de los médicos generales (2). El médico general como medicamento Balint y su esposa Enid (psicóloga), discutían las notas de las sesiones, reflexionaban constantemente sobre los datos, hacían suposiciones, las sometían a prueba y trataban de permanecer neutrales ante el proceso que seguían. Los médicos generales lograban cambios favorables en la salud física y mental de muchos casos; pero no usaban los métodos o técnicas de los psiquiatras, o psicoanalistas y lo hacían en consultas cortas de 15 o 30 minutos.

Sus éxitos abarcaban un amplio espectro de enfermedades, úlceras crónicas del estómago, asma bronquial, infecciones, alergias, disfunción sexual, “histeria”, esterilidad y otras. La conclusión de los Balint fue que la personalidad del médico general funcionaba como un fármaco útil en diversos problemas de salud; la metáfora del fármaco resultó explicativa:

“El medicamento más frecuentemente indicado en la medicina general es el médico mismo” (3). Aquí viene la esencia de sus conclusiones en el sentido de que el médico tenía la tarea profesional de conocerse a sí mismo para poder darse a la dosis y ritmo necesarios para cada uno de sus pacientes. Siguiendo la metáfora farmacológica, el médico debía aprender cuándo darse a dosis pequeñas y a quién a dosis altas; cuáles eran sus efectos adversos, quiénes eran hipersensibles a su efecto y quiénes no le toleraban.

Debía saber en qué pacientes podía tener efecto tóxico y por ende debería limitar su intervención. Era muy claro por la investigación de los Balint, que la medicina general requería una formación especial, una donde se le dotara de los recursos basales para proseguir con la tarea de por vida de profundizar en su autoconocimiento (3). De esta manera, se podría evitar causar daño a sus pacientes para no formar relaciones mutuamente dañinas (por ejemplo, tener sexo con sus pacientes).

Es oportuno señalar que el médico general toca tanto el cuerpo como la mente de sus pacientes y sus familias; y mantiene una relación a lo largo del tiempo atendiendo problemas de salud física o psicológica de cualquier miembro de una familia. ¿Basta escuchar a las personas sin procesar los significados explícitos y no explícitos de lo que dicen y la forma, momento en que lo hacen?

El concepto “médico-medicamento” obliga a considerar un proceso de autoconstrucción sistemática ayudada por la reflexión individual y colectiva que permiten escuchar a los pacientes con una actitud terapéutica. Esto deja fuera la creencia de que “basta escuchar a los pacientes para que se alivien”. Si así fuera, no sería necesaria la formación de psicólogos y psiquiatras. Se requiere escuchar objetiva y subjetivamente, procesar acertadamente y devolver en el momento y forma adecuada al paciente los elementos reflexivos –no “las soluciones”– para remodelar saludablemente sus significados (4).

¿Basta para lograr lo anterior considerarse a sí mismo “soy empático desde niño”? Mi opinión es que así como se debe entrenar al psiquiatra, al psicólogo, o al cirujano en sus respectivas habilidades, capacidades, riesgos específicos etcétera, de igual manera debería suceder con el médico general, sin negar que hay personas con perfiles más adecuados que otros para esta labor profesional. Termino: Las aportaciones de los Balint para formar médicos-medicamento no se han incorporado todavía a las escuelas mexicanas. Por fortuna, a partir de agosto de 2024 y gracias al ITESO y al CONAHCYT se puso a prueba el método RAVI-Jal para la enseñanza de la ecuanimidad compasiva.

Este desarrollo incorpora las aportaciones de los Balint y abre una línea de investigación educativa promisoria que ha recibido 89 visitas en 3 meses desde cinco países del Continente Americano, incluyendo EE.UU. (5).

Notas y referencias (1) https://quierotv.mx/2024/11/09/el-efecto-placebo-es-un-error-conceptual-no-corregido (2) Balint, M. (1969). The structure of the training-cum-research-seminars. Its implications. for medicine. Journal of Royal College of General Practitioners, 17, 201-211. (3) Balint, M. (2000. Reimpreso 2a. Ed. 1963). The doctor his patient and the illness. Edinburgh: Churchill Livingstone. (4) Adler, H. M. (2000). The sociophysiology of caring in the doctor-patient relationship. Journal of General Internal Medicine, 17, 883-890. (5) https://rei.iteso.mx/items/301b47d3-fa1a-4667-92e2-1203f04c9be7