La columna del 31 de mayo pasado circuló en buena parte de México y motivó preguntas. Una persona preguntó acerca de quién enseña a los médicos a maltratar a sus colegas. El cuestionamiento le fue hecho al Dr. Rosbel Toledo Ortiz** por un lector a quien había compartido mi columna. La columna de hoy hospeda de nuevo al Dr. Toledo Ortiz, porque su respuesta es puntual y coincidente con el objetivo de esta columna “La medicina cuestionada”. Va el texto de Toledo Ortiz que firmo por completo.

La formación del personal de medicina en México y otros países de América Latina ha reproducido históricamente patrones de violencia estructural y explotación laboral, como señala Ismael Ramírez en su columna de QuieroTV del 31 de mayo pasado [1]. Este fenómeno incluye jornadas extenuantes, normalización de humillaciones y degradación del ambiente organizacional, vulnera derechos humanos y laborales, y tiene consecuencias éticas y clínicas profundas. Cuando compartí dicha columna alguien me preguntó: ¿Quién los está formando bajo ese maltrato y quién lo permite? La respuesta es incómoda, pero necesaria: nosotros mismos. Es un patrón que nadie enseña formalmente, sin embargo, todos aprendemos en la formación médica. Es la violencia que se ha normalizado como parte de la formación profesional. Este es un claro ejemplo de violencia estructural [2]; el interno de pregrado es explotado por el residente de primer año (R1), el R1 por el R2, los residentes por los médicos adscritos, y así sucesivamente. Al ser históricamente aceptado, este sistema se convierte en norma cultural y paradigma organizacional. Ocurren abusos, castigos, desplantes y jornadas excesivas que son aceptados socialmente y justificados en nombre de la supuesta “formación” o el “interés del paciente”. Sin lugar a duda, este ciclo es autodestructivo. El agredido se convierte en agresor y replica un sistema que perpetúa la deshumanización profesional. Es sabido que la violencia estructural “se incrusta en las estructuras sociales y normaliza la opresión y el sufrimiento” [3]. Su expresión en las instituciones sanitarias daña tanto al personal como a los pacientes. Desde un enfoque de sistemas de salud, esta violencia puede analizarse bajo los ejes de estructura, proceso y resultado (4).

a) La falta de personal conduce a sobrecarga de trabajo ¿quién podría interesarse en profundizar una relación humana médico-paciente con el poco tiempo para atenderlos?

b) La escasez de insumos y medicamentos conduce a que el personal de salud reciba quejas directas que les genera estrés adicional.

c) Ausencia de políticas de cultura organizacional que incluyan espacios de salud mental y habilidades para la vida donde el personal operativo y en formación obtenga y maneje medios de contención de los factores organizacionales estresantes.
A esto se suma el impacto documentado en los resultados clínicos: el burnout o desgaste médico se asocia con mayores tasas de error médico, menor calidad de atención y peores resultados en salud para los pacientes [7,8]. Se sabe que los médicos con burnout tienen el doble de probabilidad de cometer errores clínicos graves [7]. Lo cual reduce significativamente la seguridad del paciente [8]. Es decir, no hay beneficio social al mantener al personal de salud en desgaste continuo. Además, las organizaciones que no atienden estos fenómenos no están considerando marcos normativos fundamentales, desde la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos [9], la Ley Federal del Trabajo [10], la NOM-035-STPS-2018 [11], el Código Internacional de Ética Médica [12], y el Convenio 155 de la OIT [13]. Por otro lado, los sistemas de salud deben aspirar a convertirse en organizaciones de alta confiabilidad (High-Reliability Organizations, HRO), que promueven culturas de seguridad tanto para los pacientes como para el personal [14,15].

Consecuencias documentadas de la violencia estructural en salud

La violencia estructural en los entornos de formación y trabajo en salud tiene consecuencias graves documentadas como las siguientes.

Ausentismo no programado y aumento del “presentismo” [16].

Falta de motivación, disminución del compromiso organizacional, con impacto en la calidad de atención [7,8,17].

Violencia física y psicológica entre profesionales [6,18].

Casos de suicidio entre médicos y residentes, asociados a burnout y violencia organizacional [19,20]. Sobre estos últimos, es lamentable a estas alturas atribuir a la víctima exclusivamente la responsabilidad individual de su decisión sin considerar su entorno, relaciones sociales, redes de apoyo, y la violencia estructural del ambiente laboral. En el caso de médicos residentes, existen altas tasas de depresión e ideación suicida [19].

Los entornos organizacionales tóxicos predicen conductas violentas y agresiones físicas entre el personal sanitario [18]. Estos datos demuestran que la violencia estructural no solo es un problema ético y legal, sino también es un problema de salud pública.

Propuesta de política organizacional concreta

Las instituciones de salud y universidades deben adoptar una Política Integral de Cultura Organizacional y Prevención de Violencia Laboral en la Formación Médica, con los siguientes componentes:

0. Atender las causas estructurales (suficiencia en recursos humanos, insumos, medicamentos, recursos materiales y tecnológicos).
1. Declaración explícita de cero tolerancia a la violencia.
2. Revisión estructural de cargas de trabajo.
3. Implementación de sistemas de reporte confidencial.
4. Evaluación y formación continua de líderes clínicos.
5. Mecanismos de reconocimiento positivo.
6. Evaluación de impacto clínico y cultural.
7. Avance hacia la certificación como organización de alta confiabilidad.

Una propuesta de modelo de intervención

** Dr. Rosbel Toledo Ortiz es profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. Y director de la Sección Técnica de Atención Primaria de Salud de la Sociedad Mexicana de Salud Pública.

Referencias

1. Ramírez I. La deshumanización del médico vía la explotación laboral. Quiero TV; 2025. Disponible en https://quierotv.mx/2025/05/31/la-deshumanizacion-del-medico-via-la-explotacion-laboral

2. Galtung J. Violence, Peace, and Peace Research. J Peace Res. 1969;6(3):167-191.

3. Farmer P, Nizeye B, Stulac S, Keshavjee S. Structural Violence and Clinical Medicine. PLoS Med. 2006;3(10):e449.

4. Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed? JAMA. 1988;260(12):1743-1748.

5. Freudenberger HJ. Staff Burnout. J Soc Issues. 1974;30(1):159-165.

6. Gómez Urquiza JL et al. Rev Med Chil. 2017;145(8):1006-1013.

7. Shanafelt TD et al. Ann Surg. 2010;251(6):995-1000.

8. Panagioti M et al. JAMA Intern Med. 2018;178(10):1317-1331.

9. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Diario Oficial de la Federación.

10. Ley Federal del Trabajo. Diario Oficial de la Federación.

11. NOM-035-STPS-2018. Secretaría del Trabajo y Previsión Social.

12. World Medical Association. International Code of Medical Ethics. WMA, 2022.

13. International Labour Organization. Convention 155.

14. Weick KE, Sutcliffe KM. Managing the Unexpected. 3rd ed. Wiley; 2015.

15. Chassin MR, Loeb JM. Milbank Q. 2013;91(3):459-490.

16. Hasselhorn HM et al. Working Conditions in Nursing in the EU. 2005.

17. Laschinger HK et al. Int J Nurs Stud. 2012;49(10):1266-76.

18. Roche M et al. J Nurs Scholarsh. 2010;42(1):13-22.

19. Mata DA et al. JAMA. 2015;314(22):2373–2383.

20. Shanafelt TD et al. Arch Surg. 2011;146(1):54–62.