El Informe Flexner originó un siglo sin formación de médicos generales

¿De verdad hace 114 años que las escuelas de medicina dejaron de formar médicos generales?

En mi columna del 16 de octubre (1) expliqué el concepto de “médico-medicamento” y cómo surgió a partir de la investigación con médicos generales entre 1950-1960. ¿Cómo puedo afirmar que no se forman médicos generales desde 1910? Se expiden títulos universitarios de “Médico cirujano y partero”, pero el médico general se forma de manera autodidacta por su cuenta.

El informe Flexner de 1910 dejó fuera de las escuelas médicas de Estados Unidos de América a los médicos generales

A principios de 1900 tres personajes de la aristocracia de Norteamérica: William Gates primer decano de la Escuela de Medicina de la Universidad John Hopkins, el famoso médico canadiense William Osler, y Frederick Gates consejero del riquísimo John D. Rockefeller, fueron el motor visible del cambio. Al grupo fue invitado Abraham Flexner, un experto en educación, pero que jamás había estado en una escuela de medicina antes de acometer la misión de evaluar las escuelas médicas de EE.UU. Contó con el apoyo ilimitado de las fundaciones Rockefeller y Carnegie. Los criterios de calidad fueron los del modelo de la Escuela de Medicina de Hopkins que ya mimetizaba a la escuela predominante en Alemania (2). Los criterios fueron: La medicina debe ser enseñada por investigadores de laboratorio en las ciencias surgidas en la segunda mitad del siglo XIX: microbiología, farmacología, fisiología, patología, biología, anatomía e histología, química y bioquímica. Los laboratorios deben ser modernos y bien equipados. Los estudiantes estudian 2 años en los laboratorios sin ver pacientes. Profesores y estudiantes deben producir nuevos conocimientos a partir de las ciencias descritas y aplicarlo en la clínica. La enseñanza se centró solamente en el lado biológico de la medicina (biomedicina) dejó de lado la relación médico-paciente y su contexto que ya expliqué en anterior entrega (3). No se incluyeron los descubrimientos de los procesos psicológicos inconscientes, ni los experimentos que demostraban que el sistema inmune puede ser condicionado (4) al igual que Pavlov condicionaba al animal completo.

El Informe Flexner llevó a la clausura de la mitad de las escuelas de medicina de EE.UU. Los médicos generales quedaron fuera de la educación desde entonces. Ya nadie enseñó cómo manejar los síntomas prodrómicos que duran horas o días sin poder identificar una enfermedad específica. Se olvidó que escuchar con atención plena es tan importante como explorar el cuerpo; se despreciaron los remedios populares y se privilegió a las formulaciones de la industria. Los partos dejaron de ocurrir en los hogares y así mismo, la muerte en la edad avanzada o por enfermedad incurable, migró a los hospitales. Los egresados de la escuela de medicina tenían dos opciones, hacer una especialidad médica o aprender por su cuenta a hacer la medicina de primer contacto que quedó relegada a la marginalidad. Las especialidades y subespecialidades crecieron rápidamente, con ello la elevación de costos, la despersonalización de los cuidados y la fragmentación con la consiguiente distribución anónima de fallas en la atención médica (“La confabulación del anonimato”).

William Osler advirtió que las prioridades del Informe Flexner eran incorrectas
Debe reconocérsele a Osler que haya advertido que la educación flexneriana olvidaba que la función central de la medicina era buscar el bienestar del paciente y la formación sensible y humanista de los estudiantes. La ciencia debería estar en segundo lugar, no en primero. En el modelo de Flexner los pacientes ahora servían a los propósitos de los profesores universitarios y su visión de “ciencia”. El estudio de las emociones, sentimientos, la empatía, la compasión y el alivio del sufrimiento no tuvieron cabida en el modelo biologicista de Flexner; con lo cual se comprenden las “emociones atrofiadas” del médico y sus dificultades para comprender a los pacientes como organismos vivos autogenerativos y en contextos dinámicos.

Profesores de tiempo completo con grandes sueldos

Para asegurar el éxito del modelo flexneriano se crearon empleos universitarios de tiempo completo para dedicarse a la investigación en el laboratorio, sin ver pacientes. Así se sembró el germen de lo que en sociología médica se conoce como “estamento académico”. Un estrato de profesores con conocimiento profundo pero estrecho que impone modelos de todo tipo al “estamento normativo” (los médicos con carrera gerencial en los sistemas de salud). El segmento normativo a su vez impone sistemas organizacionales sobre el “estamento operativo” (5); el cual se ve abrumado por la imposición de normas, guías de práctica, instrumentos de todo tipo que sirven para la investigación, pero que se pretenden aplicar en la práctica real. En este modelo educativo-asistencial generado hace 114 años, quedan fueran los deseos, ideas, necesidades y demás subjetividades de los pacientes y del estamento operativo. Esto explica en parte porque la filosofía y método de la medicina centrada en la persona no son bien recibidos en la academia y por el estamento normativo.

El modelo flexneriano hizo crisis después de la Segunda Guerra Mundial

En 1950 quedó claro que era necesario de nuevo, un médico general de nuevo tipo, que fuera capaz de coordinar la atención de la creciente enfermedad crónica (diabetes, cardiopatías, artropatías, epilepsia, obesidad, ansiedad, depresión, etcétera). Además, capaz de manejar problemas agudos de todo tipo, y discernir cuándo es necesario el manejo de los casos en el hospital. En lugar de modificar el programa flexneriano del pregrado para formar al nuevo médico general, decidieron formarlo en un posgrado como se hace con otras especialidades (6). Se discutió intensamente qué nombre ponerle al “nuevo especialista”, en lugar de asegurar que fuera tan resolutivo como el antiguo médico del barrio, o el pueblo. Aquel que resolvía infinidad de “pequeños problemas”: colocaba una sonda urinaria en casa cuando la persona no podía orinar, ponía “sueros” intravenosos y trataba tifoideas, neumonías, abscesos hepáticos amebianos, convalecientes debilitados, atendía partos, ponía férulas para tratar las fracturas no desplazadas. Proveía los anticonceptivos adecuados y dialogaba con el marido que dudaba de qué era lo mejor para su esposa, sus hijos y su familia. El mismo que aplicaba las vacunas contra la viruela, la tuberculosis, la tos ferina, el tétanos y demás. Aquel al que se le contaban los mayores secretos porque se confiaba en su estricto “secreto profesional”. No, la preocupación del estrato normativo era que el nuevo médico general que renacía en los años 70 fuera un portero eficiente a la entrada del sistema de salud. El estrato académico en EE.UU. despreció el proyecto de formar de nuevo, médicos generales (6).

En 1997 un cardiólogo director del Centro de Formación de Profesores del IMSS en Jalisco, secamente me dijo: “Mira Ismael, el Seguro Social no necesita genios, necesita gente que saque la chamba”. Estaba hablando el “estamento normativo” al inquieto profesor de residentes de medicina familiar que estaba poniendo a prueba un método educativo destinado a elevar la autosuficiencia en información biomédica para sus estudiantes del posgrado.

Cierre

El modelo flexneriano diseñó una educación médica a partir de la investigación de laboratorio que logró grandes éxitos (un ejemplo es que en 2024 el Nobel se dio a los descubridores del ácido ribonucleico citoplásmico pequeño (ARNcp), que revolucionó la producción de vacunas. No obstante, dejó fuera el estudio de la relación médico-paciente y su impacto en salud, así como la formación de médicos generales. En 1970, al renacer la medicina general se hizo sin sus bases científicas (un ejemplo, el médico-medicamento que expliqué antes) (1). Además, el nuevo médico general es educado predominantemente en el hospital y por los especialistas de éste, es decir en el lugar y por los tutores que atienden alrededor del 5% de los problemas que tendrá que atender en su práctica. En ese ambiente, no le enseñan el método clínico centrado en la persona ni a asumir su proceso de autoconocimiento y desarrollar ecuanimidad compasiva. Por eso sostengo que el médico general tiene que formarse a sí mismo a través del ensayo y error, lo que es lamentable dada lo mucho que ahora conocemos para formarlo metódicamente.

Notas y referencias

(1) https://quierotv.mx/2024/11/16/el-medico-medicamento-la-gran-ausencia-de-la-atencion-primaria
(2) Duffy, P. T. (2011). The Flexner Report- 100 years later. Yale Journal of Biology and Medicine, 84(3), 269-276. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3178858/.
(3) https://quierotv.mx/2024/11/02/la-persona-y-su-contexto-en-medicina
(4) Bayés, R., & Borrás, F. X. (1993). Aportaciones de la psicología experimental al análisis del efecto placebo. Revista Latinoamericana de Psicología, 25(3), 345-363.
(5) Friedson, E. (1984). The changing nature of professional control. Annual Review of Sociology, 10, 1-20.
(6) https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/25518/CE92_17.pdf?sequence=1
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